De noodzaak van een nieuw zorghygiënedenkkader,
een fenomeen.
Yvon Bories
“Ze (de fenomenologen) waren op zoek naar een nieuwe manier om de dingen op zich af te laten komen, zonder ze toe te dekken met alles wat we al weten. Het werkelijke moet de kans krijgen zich te ‘tonen’. Wat zich daar (in het bewustzijn) toont en hoe het zich vanuit zichzelf toont, dat noemden de fenomenologen: ‘het fenomeen’.”, Safranski.
“Om het aantal zorginfecties te reduceren en de ongecontroleerde verspreiding van MDRO’s een halt toe te roepen, zult ge het besef dat elke mens een eigen microbieel subsysteem, een eigen microbieel stelsel heeft dat integraal deel uit maakt van zijn zijn, eerst moeten inlijven: de noodzaak van een nieuw zorghygiënedenkkader.”, Yvon Bories.
‘Als je een menselijke gedaante tegenkomt zonder een eigen microbioom, pas dan op! Die gedaante is zeker geen mens en wellicht een ‘alien’ met kolonisatieneiging.’, Yvon Bories.
‘Je kunt niet doelbewust vasthouden aan illusies in dienst van het leven, wanneer je ze eenmaal als illusies hebt doorzien.’, Nietzsche.
‘Als kwalitatieve zorg een burgerrecht is, is de zorg voor een nieuw zorghygiënedenkkader onze burgerplicht.’, Yvon Bories.
Deel 1: De oproep
Deel 2: De aanloop tot een nieuw zorghygiënedenkkader
De noodzaak, een fenomeen.
Yvon Bories
2019
Illustratie: Plaasteren beeld van Yvon Bories, leerling van Edith Ronse, naar een beeltenis van Antinous.
© Yvon Bories
Abstract:
Ons hygiënedenkkader heeft slechts oog voor het eukaryotische gedeelte van de mens. Het erkent het menselijke microbioom niet als een essentieel subsysteem. Het erkent de mens niet als een open samenleving. Maar de werkelijkheid is wat het is of we het nu willen of niet.
Er bestaat op aarde geen complex-meercellig organisme zonder een eigen microbieel subsysteem. Alle problemen gerelateerd aan het prokaryotische gedeelte, zoals de zorginfecties en de mondiale verspreiding van zorggerelateerde ‘Multi Drug Resistant Organisms’ (MDRO’s), zijn hierdoor binnen het huidige, gangbare hygiënedenkkader niet oplosbaar.
Ons lichaam maakt wel een onderscheid tussen micro-organismen eigen aan de soort en micro-organismen vreemd aan de soort (wij worden bijvoorbeeld nooit immuun voor zorginfecties), nu onze geest nog.
Gezien voor ‘t leven
Ecce homo
Kijk de mens
En ik
Ik heb de mens gezien
Nog voor hij door mijn rede stierf
Geen één in stukjes
Door rede in lijkwaad gebundeld
Neen, ik heb de mens gezien
In een wereld van magie
Een samen één
In magie getooid
Ik heb de mens gezien
Een feit met een uitroepteken?
Een vraagteken?
Geen weg terug
Geen weg vooruit
Ik heb de mens gezien
Gezien voor ‘t leven
Deel 1
2015
Een oproep voor een nieuw zorghygiënedenkkader
Yvon Bories
Illustratie: beeld in klei van Yvon Bories, leerling van Edith Ronse, naar een beeltenis van Homerus.
Ter inleiding
Yvon Bories (°1956) is verpleegkundige van opleiding. Hij heeft gedurende 24 jaar op een intensieve eenheid gewerkt, was gedurende 5 jaar ombudsman van het Algemeen ziekenhuis (AZ) Waasland en was gedurende 24 jaar actief als ziekenhuishygiënist waarvan de laatste 10 jaren in het AZ Nikolaas. Zijn grootste verdienste tot nu toe was het verhogen van het desinfectieniveau voor bedpanspoelers. Hij was gedurende lange tijd actief als lid van het Provinciaal Interdisciplinair Overleg Ziekenhuishygiëne (PIOZ), het Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne (BAPCOC, Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee), de Werkgroep infectiepreventie Nationaal Verbond van Katholieke Vlaamse Verpleegkundigen en Vroedvrouwen -NVKVV (WIN), de Hoge gezondheidsraad (HGR) en sinds 2016 ook als lid van het College van de HGR. Hij gaat op 1 november 2017 op pensioen.
Een oproep voor een nieuw zorghygiëne-denkkader
Voorwoord
Een nieuwe kijk op de werkelijkheid
Elke mens beschouwt zichzelf in zijn wereld en in het ruimere geheel. Wie ben ik en hoe kan ik mijn leven gestalte geven. En zo heeft iedereen een eigen beschouwing, een beschouwing die mee evolueert met je leven. Maar als je op een gegeven moment geconfronteerd wordt met een aantal nieuwe ‘feiten’ die je niet langer in je beschouwing kunt integreren dan moet je je opnieuw proberen te situeren en je opnieuw proberen te oriënteren in die nieuwe werkelijkheid. En dan worden er een hele boel dingen (voorlopig) plots evident. Voor mij, bij voorbeeld, werd het duidelijk waarom de zorg-hygiënische strategieën faalden. En nog steeds falen. De werkelijkheid bestaat niet uit ‘de mens’ en ‘de wereld’. Als het mensbeeld verandert, als de werkelijkheid een nieuw gezicht krijgt dan beïnvloedt dit niet alleen de hygiënisten.
Sinds een vijftiental jaren leef ik met het gevoel dat ziekenhuishygiëne op een verkeerd spoor zit. Nu 45 jaar na het opstarten van de ‘Bronisolaties’ en 25 jaar na het opstarten van de ‘Transmission Based Precautions’ is het procentueel aantal zorginfecties nog steeds niet gedaald. Ik heb lang gedacht dat wij nood hadden aan een nieuwe aanpak, een nieuwe strategie.
Een strategie die oog zou hebben en voor de bronisolatie, en voor de transmissievoorzorgen en voor de individuele bescherming van de ontvankelijke gastheer, de patiënt. Een strategie met meer oog voor aantallen, voor kwantitatieve verschillen. Sindsdien ben ik overtuigd dat een ziekenhuiskamer een eenpersoonskamer moet zijn met eigen sanitair…
Mijn belangstelling voor aantallen veranderde in een fascinatie toen ik een vijftal jaren geleden mij de grootte van het aantal , dat met ons in perfecte symbiose samenleven, realiseerde. Volgens Richard P. Wenzel per menselijk individu: 1014. Als wij de gigantisch grote afstand van een lichtjaar uitdrukken in kilometers dan bekomen wij: 9,46 x 1012 km en wij herbergen elk 1014 micro-organismen. Volgens dezelfde auteur zou 90% van de cellen die we bij een mens terugvinden bacterieel zijn. Toen besefte ik dat onze commensale microbiota (in de volksmond vaak flora geheten) geen epifenomeen bij het verschijnsel mens kon zijn. De aantallen zijn zo hoog, de verhoudingen kloppen niet meer, … Ik kan deze onthullingen niet langer integreren in mijn klassieke beschouwing. De mens en al het meercellig leven blijken niet te zijn wat zij leken te zijn. Er is geen leven op aarde zonder microbieel subsysteem. Alle leven wordt door zijn microbiota verbonden met de aarde. Zelfs het voorkomen van een tertiaire, granietische korst zou wel eens diagnostisch kunnen zijn voor leven op een rotsplaneet. Hoe kan ik mij van die contingentie rekenschap geven; hoe kan ik het nieuwe beeld plaatsen, in een nieuwe ordening integreren? De mens en zijn microbieel subsysteem. De vraag van Archimedes.
Dit stemde mij tot nadenken en plots realiseerde ik mij dat zorginfecties in de regel veroorzaakt worden door micro-organismen die tot onze (menselijke) microbiota horen. Wij zijn onszelf een probleem geworden. Ons traditionele ziekenhuishygiënische denkkader voorziet in het ontstaan van zorginfecties geen plaats voor de commensale microbiota. Het voorkomen en de verspreiding van multi-resistente commensale microbiota is bijgevolg binnen ons conventioneel denkkader niet oplosbaar.
Het klassieke mensbeeld(1) toont de mens op aarde, de mens met zijn commensale microbiota als epifenomeen, de mens enerzijds en de natuur anderzijds. Of nog sterker: de mens versus de natuur. Dit beeld draagt nog veel sporen van onze Christelijke beschaving: “Vervolgens besloot God de mens te maken, naar zijn evenbeeld, om heerschappij te voeren over alle schepselen.”. Het tweede deel van dit zinnetje is nog steeds bijzonder actueel: de mens als heerser. Maar wat als ik nu eens, zoals Copernicus(2), het beeld zou omdraaien? Van de mens met zijn commensale microbiota als epifenomeen, naar een wereld van eencelligen met de mens als epifenomeen. Dit nieuwe beeld ligt in elk geval meer in de lijn van de natuurlijke evolutie van de Aarde. De Aarde bestaat al 4,5 miljard jaar; micro-organismen bevolken de Aarde reeds meer dan 3,8 miljard jaar; zij vormen nog steeds de grootste biomassa op Aarde en er bestaat geen meercellig leven zonder eigen commensale microbiota. De voorlopers van onze soort, de Cro-magnonmens, verscheen pas 40 duizend jaar geleden en de Aarde heeft vermoedelijk nog een levensverwachting van 4 - 4,5 miljard jaar. Met andere woorden: in de geschiedenis van de Aarde zal de mensheid niet veel voorstellen.
Het klassieke beeld (A) ziet de mens als een paddenstoel op een bedje van bladgrond, mos en gras. ‘De mens op Aarde’. Aan de andere kant zie ik ook de mens als een paddenstoel (B). Maar hier vormt de paddenstoel het vruchtlichaam van de schimmel of zwam (wat is). Paddenstoelen vormen maar een klein deel van de schimmel; het grootste deel bevindt zich onder de grond in de vorm van schimmeldraden. Vergelijk dit met een beeld van de mens, door microbiota innig en immanent verbonden met de Aarde. De aanhangers van het klassieke beeld A erkennen en houden rekening met het bestaan van commensale microbiota; zij erkennen het bestaan van endogene infecties. Goede hygiënemaatregelen, de standaardvoorzorgen, moeten de verspreiding van deze micro-organismen onder controle houden. De handhygiëne is de belangrijkste standaardvoorzorg en kent twee hoekstenen, technieken, oftewel twee standaard methoden: de handontsmetting en de handwassing met water en zeep. Beide technieken zijn gericht op de afdoding of verwijdering van een transiënte microbiota. Hun invloed op de commensale microbiota is echter minimaal (1 log-reductie1) bij handontsmetting) tot nihil (bij handwassing). Bij het voorkomen van multi-resistente (MR) commensale microbiota worden in het traditionele zorghygiëne-denkkader, extra voorzorgen genomen: gekende dragers, gekoloniseerden en geïnfecteerden worden geïsoleerd, eventueel gecohorteerd (verzorgd met gescheiden behuizing, materiaal en zorgpersoneel). Zorginfecties worden in de regel veroorzaakt door micro-organismen die tot de menselijke commensale microbiota behoren en een groot aantal zijn te voorkomen. Maar als de preventie van zorginfecties faalt, dan is dit te wijten aan een tekort van middelen (centen, mensen): een maatschappelijk probleem.
Van de andere kant beschouwd, volgens een tweede visie(2), is de verspreiding van commensale microbiota enorm. Ook hier erkennen sommigen een tekort aan middelen, ziet men het falen van de verspreidingspreventie als een maatschappelijk probleem. Maar hier is het falen niet te wijten aan een uitwendige oorzaak, zoals een tekort aan middelen. Hier is het falen van de preventie immanent. Terwijl in volgens de eerste visie (A) de microbiota een beperkte rol spelen (leer van infectieziekten, epidemiologie, …), spelen ze in de tweede visie (B) een fundamentele rol in alle leven. Volgens deze laatste benadering moeten we leren omgaan met een nieuwe realiteit: we leven in een wereld van eencelligen. Hoe dienen we om te gaan met onze commensale microbiota? En wat met onze MR commensale microbiota? Eens een verspreiding van MR commensalen vaak voorkomend of endemisch is, heeft het immers geen zin meer om de dragers, de gekoloniseerden en de geïnfecteerden van deze MR commensalen te isoleren, te cohorteren. Wij hebben derhalve nood aan een nieuw denkkader om onze hygiënische problemen op te lossen.
Beide beelden (A en B) belichten een existentieel facet van de mens. De mens ervaart in mindere of meerdere mate een vorm van vrijheid en autonomie(1). - De mens is ook meer dan de: ‘you are your 100 trillion friends’ van prof. Jeroen Raes. Maar als wij beide concepten synthetiseren op een hoger niveau dan zal het nieuwe mensbeeld de werkelijkheid beter benaderen en zullen de emergente eigenschappen van de ‘nieuwe mens’ duidelijker worden.
Mijn probleem volgt uit een reflectie op de ziekenhuishygiëne en is in die zin misschien eerder een filosofisch probleem. Deelnemen in werkgroepen die richtlijnen en aanbevelingen uitwerken, veronderstelt een opgaan en meegaan in die activiteit. Maar als je afstand neemt van die activiteit door ze op één of andere wijze in vraag te stellen, dan ben je een spelbreker. Filosofie is eigenlijk weinig anders dan een spel maken van het spelbreker zijn. Maar het toont ons wel dat vele dingen die wij als vanzelfsprekend beschouwen, allerminst vanzelfsprekend zijn. Een filosofische reflectie kan ons van een zekere naïviteit verlossen, een naïviteit die niet altijd onschadelijk is (A. De Block).
Omdat die naïviteit, volgens mij, schadelijk is, wil ik echt graag mijn oproep bekend maken.
Ik heb mijn ‘visiefragmenten’ verwoord in columns. Deze bevatten heel wat overlappingen zodat ze ook apart te lezen zijn. Samen geven ze wel een beeld van mijn visie. Mijn visie, mijn kijk, niet mijn oplossing.
Het is een oproep voor een nieuw ‘zorghygiëne-denkkader’.
Windei hetzij volwaardig ei, het is nu tijd om mijn ei te leggen. Wees mild voor mij, vroeger hadden de Grieken mythen, Goden en Cyclopen om verschijnselen die ze niet begrepen zoals de muur rondom de burcht van Mycene, die Perseus in1350 voor Christus liet bouwen, te verklaren. Ik daarentegen…
Van ‘Je suis’ naar ‘Nous sommes’ naar ‘Qui sommes-nous?’
Reeds in 1644 verscheen in ‘Principia philosophiae’ de beroemde stelling van René Descartes: “Ego cogito, ergo sum” of “Je pense, donc je suis”. Als ik de media volg dan krijg ik de indruk dat het ‘Je suis’ de laatste jaren nog nooit zo populair is geweest. Jan Modaal ziet zichzelf graag als een autonoom en zeer complex organisme, als een individu met de ongelooflijke gave het leven te kunnen controleren.
Louis Pasteur ontwikkelde de theorie dat de oorzaak van veel ziekten een minuscuul levend wezen was, een micro-organisme. Ik associeer ‘Louis Pasteur’ met ‘lang geleden’ en Einsteins ‘speciale relativiteitstheorie’ als ‘hedendaags’. En dat is hoogst eigenaardig. De speciale relativiteitstheorie dateert van 1905. De theorie van Pasteur is slechts een paar decennia ouder. De ‘moderne wetenschappen’ in de negentiende en twintigste eeuw werden bepaald door het reductionisme van René Descartes (1596 – 1650). Dit reductionisme is gebaseerd op een analytische aanpak waarbij alles herleid wordt tot zijn samenstellende delen, die afzonderlijk bestudeerd worden. Alles wordt teruggebracht tot elementaire bouwstenen en universele natuurwetten. Ook de microbiologie is het reductionisme van Descartes nog niet ontgroeid. Sinds Pasteur werden de micro-organismen intensief bestudeerd, hopen kennis werden vergaard en er is nog zoveel te bestuderen. Maar zien we door de bomen het bos nog wel? De holistische aanpak van het systeemdenken, die zijn opgang maakte in de tweede helft van de twintigste eeuw, vraagt echter de onderdelen te zien als een deel van een groter geheel, de wisselwerking tussen de onderdelen van het systeem en vooral de interne dynamiek binnen het systeem te bestuderen. Enkele voorbeelden van goed gekende systemen: een eilandfauna, een gemeenschap, de aarde, de mens, een organisme, …
Stemt de perceptie van Jan Modaal overeen met de reële aard van het existentiële? Hannah Arendt2 denkt van niet. Zij is veel bescheidener en stelt dat de Aarde het wezen zelf is van de menselijke conditie terwijl wij mensen, aan de Aarde gebonden wezens, ons gaan gedragen alsof wij bewoners van het heelal zijn.
De eencelligen, die onze planeet reeds 3.800.000.000 jaar bevolken, vormen de meest succesvolle levensvormen op Aarde en maken het grootste deel uit van de biomassa op Aarde. Stel dat Richard P. Wenzel3 gelijk heeft en dat derhalve een mens 1013 cellen telt, én 1014 micro-organismen (MO) herbergt, én dat deze MO zich gemiddeld om de 20 minuten zouden verdubbelen dan:
• zou de productie van MO per mens en per dag = 1014 x 272 = 1014 x 4,72 x 1021 = 4,72 x 1035
• zou de verspreiding van MO per mens en per dag = 1014 x (272 – 1) = 4,72 x 1035 = 472 quintiljard
Als wij ons de grootte van deze aantallen realiseren dan verandert onze perceptie van de mens. Wij mensen leven samen, ‘Nous sommes’, wij baden in een zee van commensalen. Het is zoals Manuel Sintubin4 stelt: “De wereld is immers aan de eencelligen, en dat was zo in het verleden, zo is het nu, en zo zal het zijn in de toekomst.”
Slechts een klein deel van deze commensalen zijn van ’autochtone’ oorsprong, het gros is van ‘allochtone’ origine. Het voorkomen van nosocomiale infecties (zorginfecties) vormde tot nu toe de kerntaak van de ziekenhuishygiëne (mogelijks herdoopt tot ‘infectiepreventie’). Na vier decennia ziekenhuishygiëne zijn we er echter nog niet in geslaagd het aantal nosocomiale infecties (NI) te reduceren. En thans manifesteert zich reeds een nieuw ziekenhuishygiënisch probleem, een ’nieuw’ fenomeen: de verspreiding van multiresistente darmcommensalen (zoals de CPE5 en de VRE6). Niet alleen het voorkomen en de verspreiding van nosocomiale pathogenen wordt als problematisch ervaren, ook het voorkomen en de verspreiding van multiresistente commensalen wordt als problematisch ervaren. Dit fenomeen, deze ‘nieuwe’ werkelijkheid, is een maatschappelijk probleem met een grote impact op de zorginstellingen. Een nieuwe visie, een nieuwe aanpak, dringt zich op. De klassieke infectiepreventie is niet gelijk aan de verspreidingspreventie van commensale microbiota (flora).
Daarbij komt dat MO geïsoleerd in zorginfecties (nosocomiale infectie; NI) in de regel tot onze commensale bacteriën horen.
We moeten kieskeuriger worden. We moeten niet met Jan en alleman onze commensale microbiota delen. Reserveer dit voor de intimi, voor zij waar wij dicht mee samenleven.
Wist u dat het DNA van de mens en de chimpansee amper 2% verschilt terwijl het DNA van de chimpansee en de gorilla 3% verschilt. Genetisch gezien is de chimpansee nauwer verwant met de mens dan met de gorilla. Van alle soorten die ooit geëvolueerd zijn in de aardse geschiedenis (we zijn wellicht halfweg deze geschiedenis), is 99% al uitgestorven. Herleidt dit het ‘meercellig leven’ niet tot een epifenomeen? Het besef dat er geen meercellig leven is zonder eencelligen en dat 90% van de cellen die de mens herbergt bacterieel zijn en dat wij in een wereld van eencelligen leven, vergruizeld ons zelfbeeld van de mens volkomen.
Vanop afstand bekeken vormt de commensale microbiota geen epifenomeen, gehuisvest in het menselijk lichaam. Zij vormt een essentieel subsysteem bij alle meercelligen. Van de mens als individu naar de mens als samenleving, naar de mens als ‘epifenomeen’ in een wereld van eencelligen. Vanop afstand bekeken neemt de vraag de plaats van de stelling in: van ‘Je suis’ naar ’Qui sommes nous?’.
Frikandon met kriekjes op grootmoeders wijze
Als er eenmaal tastbaar bewijs is voor het bestaan van iets, ongeacht hoe indirect, is de discussie gesloten (Isaac Newton7). De commensale microbiota vormt een essentieel en volwaardig subsysteem bij alle meercelligen, ook bij de mens. De mens is een complex systeem, telt maar liefst 1013 eukaryotische cellen en herbergt daarenboven een 10x hoger aantal micro-organismen (MO) (Wenzel8). Op een goede voedingsbodem, zo neemt men aan, delen (of verdubbelen) de bacteriën zich om de 20 minuten. Met andere woorden, indien deze propositie waar is, produceert en verspreidt de mens elke 20 minuten 1014 MO. Een eenvoudige rekenoefening leert ons dat dit overeenkomt met een productie en een verspreiding per mens en per dag van 472 quintiljard (1033) MO. Elk levend organisme is een zelfregulerend, open systeem uit thermodynamisch evenwicht. Iedere levensvorm is een soort doorgeefluik waar energie met lage entropie in wordt gestopt en waar energie met hoge entropie (warmte) uitkomt. Omwille van het behoud van energie (eerste wet van de thermodynamica) zal elke verandering in de interne energie aanleiding geven tot warmte uitwisseling met de omgeving. Is het dan niet hartverwarmend te weten dat er dagelijks 472 quintiljard (1033) MO in de weer zijn om ons gedurende 20 minuten een warm gevoel te geven. En we ontvangen nog meer warmte want volgens de tweede hoofdwet van de thermodynamica gaat het vormen van orde (zoals de celdeling, opbouw …) over het algemeen gepaard met een ruimschoots compenserende productie van chaos (warmte). Onze flora beschermt ons niet alleen, ze helpt mee ons te verwarmen. Leven, stofwisseling, produceert warmte. En er is een hele biosfeer op Aarde. De Verenigde Naties schat de mondiale populatie op 31 oktober 2011 op 7 miljard. Reken daarbij nog de dieren, de planten, de schimmels, de MO … En vergeet niet dat de bacteriën het grootste deel uitmaken van de biomassa op Aarde. De hele biosfeer is een open subsysteem van de Aarde. Er is dus uitwisseling van en materie, en energie.
Een zwarte straler is een object dat alle inkomende elektromagnetische stralen absorbeert en vervolgens terug uitstraalt. Het spectrum van de elektromagnetische straling die een zwarte straler weer uitzendt, is enkel afhankelijk van de temperatuur van het object. Zo benadert de Aarde een zwarte straler met een temperatuur van 255 Kelvin ( -18°C) (Sintubin9). De gemiddelde globale temperatuur op Aarde bedraagt maar liefst 15°C, dat is meer dan 30°C meer. Opwarming van de Aarde ….Als ik dit even beschouw dan welt in mij het beeld op van de frikandon met kriekjes op grootmoeders wijze. De frikandon is dan de aarde, de krieken zijn wij, en het gebonden kriekensap de MO. Stelt U zich voor: een dikke snee frikandon, daar bovenop de warme krieken badend in het gebonden sap. Fantaseer daar wat brood en een glas wijn bij en Jeroen Meus zou zeggen: “ Perfect, meer moet dat niet zijn.” Maar vergeet niet: er is altijd meer saus dan krieken.
De schaakleerling
Naar verluidt vond een wijze uit India ongeveer 1500 jaar geleden het schaakspel uit. Hij leerde de koning het spel. Deze was zo enthousiast over het spel dat hij besloot dat het als voorbeeld voor het hele volk moest dienen: het schaakspel had hem geleerd dat de boeren (pionnen) en de adel (de stukken) als een eenheid moesten samenwerken. De schaakleerling leert al vlug dat als hij een schaakpartij tegen een waardig tegenstander wilt winnen hij niet alleen een goede aanval moet opbouwen, een goede verdediging is even essentieel.
Een paar decennia geleden leerde ik dat we van een infectieziekte konden spreken als de interacties tussen de (aanvallende) micro-organismen (MO) en de gastheer resulteerden in klinisch waarneembare verschijnselen. En ook, vergelijk met de landing in Normandië of met de verovering van het Westen, dat een bacteriële infectieziekte start met het settelen van de kolonisten. De kolonisatie is de eerste stap in de ontwikkeling van een bacteriële infectie. Bijgevolg is de eerste veldslag die de kolonisten dienen te winnen gericht tegen de residente, commensale microbiota, de eerste verdedigingslinie. Wilt de gastheer geen onnodige risico’s nemen en ook winnen en is het gebruik van antibiotica (AB) geïndiceerd, dan zal niet alleen de serumspiegel voldoende hoog moeten zijn, ook de verstoring van zijn commensaal ecosysteem, de collateral damage, zal zo minimaal mogelijk moeten zijn.
In 2000 verscheen in de ‘International journal of Antimicrobial Agents (16 (2000) 191 – 197)’ de review: “Development and persistence of multi-resistance to antibiotics in bacteria; an analysis and a new approach to this urgent problem”. Hierin legt Dirk van der Waaij het begrip ‘colonisation resistance’ (CR) uit. CR is een natuurlijk adaptatieverschijnsel bij MO. Het zorgt ervoor dat de lokaal beschikbare nutriënten beschikbaar blijven voor de eigen soort en niet met anderen, vreemden, gedeeld moeten worden. Volgens de auteur is de belangrijkste reden voor een daling van CR in de darm de aanwezigheid van metabool actieve AB ter plaatse. Dus doordat de antibiotica (AB) de darm bereikt, daalt de kolonisatieresistentie (collateral damage). Hierdoor kan het aantal AB-resistente opportunistische MO in de darm toenemen. We zouden de kolonisaties en de verspreiding van resistente stammen kunnen milderen door de CR op peil te houden door middel van inactivatie van AB in de darm (de CR theorie). Dit is een mooie analyse van het deelsysteem ‘ecosysteem intestinale microbiota’. Hieruit blijkt de complexiteit en de schoonheid van deze microflora. Maar dit gedrag wordt beschouwd als een ‘simpele’ keten van oorzaak-gevolg-relaties die gegenereerd worden door / bij de MO. Het subsysteem ‘darmweefsel’ komt hier niet aan te pas, enkel het subsysteem ‘commensale flora’ wordt beschouwd als actief, adaptief en controlerend. Als onze commensale microbiota een subsysteem zou vormen, wat is, dan leidt het gebruik van AB niet alleen tot de ontwikkeling van multiresistente commensalen maar speelt het ook een determinerende rol in de kolonisatie van multiresistente commensalen (door negatieve terugkoppeling tot herstel van de homeostase, evenwicht in het ecosysteem – als antwoord op de aanval op de commensale microbiota, in een poging om de commensale microbiota op peil te houden door de kolonisatie van de commensalen te bevorderen en de enige commensalen die in aanwezigheid van AB het milieu gunstig vinden, zijn resistente commensalen). De negatieve terugkoppeling is een essentieel kenmerk van elk zelfregulerend, open systeem uit thermodynamisch evenwicht, van elk levend organisme. Met andere woorden het bestaan van een ‘colonisation resistance’ (Dirk van der Waaij) impliceert het bestaan van een ‘colonisation stimulation’ (Yvo). Samengevat, als metabool actieve AB de darm bereikt dan daalt het aantal gevoelige commensalen, dan faciliteert dit de kolonisatie (en de verspreiding) van opportunistische MO in ’t algemeen en van resistente MO in het bijzonder en doordat de kolonisatie gefaciliteerd wordt, neemt ook het risico op infectieuze schade toe. In de veterinaire geneeskunde vindt men tal van publicaties terug die deze stellingen bevestigen. De ‘moderne medische wetenschappen’, zowel de humane- als de veterinaire medische wetenschappen, worden bepaald door het reductionisme van René Descartes (1596 – 1650). Dit reductionisme is gebaseerd op een analytische aanpak waarbij alles herleid wordt tot zijn samenstellende delen, die afzonderlijk bestudeerd worden. Alles wordt teruggebracht tot elementaire bouwstenen en universele natuurwetten, wetmatigheden. Als alle onderzoeksresultaten in de veterinaire geneeskunde uitgevoerd bij tal van diverse diersoorten, waarbij men de impact van dezelfde AB op dezelfde MO onderzoekt, dezelfde wetmatigheden aantonen dan zijn die wetmatigheden (gereduceerd tot op het niveau van de MO), zolang ze niet gefalsifieerd worden, algemeen geldend.
Zonder Einsteins quote: “Not everything that counts can be counted, and not everything that can be counted counts”, in twijfel te trekken, vind ik dat ‘aantallen’ soms heel verhelderend kunnen werken. Op 28 april 1979 verscheen in de Lancet een artikel van M.R.B. Keighley met de titel: “Comparison between systemic and oral antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery”. In deze gerandomiseerde studie kregen 93 patiënten preoperatief metronidazole en kanamycin oraal (O) of parenteraal (P) toegediend. Metronidazole wordt peroraal zeer goed geabsorbeerd en is actief tegen strikt anaërobe kiemen. Kanamycin wordt peroraal niet geabsorbeerd en is actief tegen aërobe Gram-negatieve MO, tegen stafylokokken en tegen bepaalde mycobacteriën, maar niet tegen de meeste Gram-positieve MO en tegen anaëroben. Nu volgen enkele getallen:
# Escherichia (E.) coli voor AB: 5x107, na parenterale toediening: 9x106 en na perorale toediening: 8x102. De toediening van kanamycin parenteraal leidt tot een 1 decimale logreductie, peroraal (niet resorbeerbaar) tot een 5 decimale logreductie.
# Bacteroides sp. voor AB: 3x107, na parenterale toediening: 7x107 en na perorale toediening: 5x10. De toediening van metronidazole parenteraal leidt tot geen reductie, peroraal (goed resorbeerbaar) tot een 6 decimale logreductie.
Bij de promotie van de sequentiële therapie (switch van P naar O) houdt men rekening met de farmakinetiek van de AB. Men gaat ervan uit dat indien de perorale absorptie groter is dan 90% de serumconcentraties vergelijkbaar zijn met deze na parenterale toediening en dat de verstoring van de darmmicrobiota (flora) beperkt is. De cijfers hierboven tonen aan dat deze propositie vals is.
In dezelfde studie worden ook de gevolgen van de ‘collateral damage’ aangetoond: de postoperatieve complicaties.
Sepsis kwam bij 36% van de ‘O’ patiënten voor en bij (slechts) 6,5% van de ‘P’ patiënten voor.
Klinisch waarneembare dehiscentie van de anastomose kwam bij 6% van de ‘O’ patiënten voor en bij (slechts) 2% van de ‘P’ patiënten voor.
Postoperatieve diarree kwam bij 57% van de ‘O’ patiënten voor en bij (slechts) 33% van de ‘P’ patiënten voor.
Zorginfecties worden bij een ontvankelijke patiënt in de regel veroorzaakt door MO die tot de menselijke commensale microbiota horen, al of niet afkomstig van zijn eigen microbieel subsysteem en ontstaan (niet zozeer als gevolg van hun pathogeen vermogen maar) na een aberrante kolonisatie ten gevolge van een overdracht, via de handen (van een zorgverlener) of rechtstreeks via de zorgomgeving. In de preventie van zorginfecties moet men zich niet richten op de onderdrukking van de normale bacteriën, men moet de verplaatsing naar niet-commensale sites voorkomen. We moeten de hygiëne in de zorgverlening opwaarderen. De toediening van AB in de preventie van zorginfectie leidt steeds tot een ‘collateral damage’ van ons microbieel subsysteem en verhoogt de kans op de ontwikkeling van multiresistente commensale microbiota. Daarom is een AB profylaxe alleen te verantwoorden als er evidentie bestaat dat deze profylaxe wel degelijk leidt tot een reductie van het aantal zorginfecties. Het toedienen van AB voor een asymptomatische kolonisatie is even onethisch als het bombarderen van burgerdoelwitten om eventuele terroristische haarden te elimineren. De medische wereld heeft geen nood aan ‘Gargamel’s of ‘Eichmann’en, wel aan ‘Kasparov’s.
Alleen de doden hebben het einde van de oorlog gezien
(Plato 472 -347 v. Chr.)
De titel klinkt wijs maar is heel triest. Zeker voor de ziekenhuishygiënist die er de analogie met de zorginfecties in ziet: “Alleen de doden hebben het einde van de zorginfecties gezien”.
Stel dat de Nobelprijswinnaar Literatuur Albert Camus, Frans filosoof 1913 – 1960, een ziekenhuishygiënist was geweest dan had hij het volgende geschreven: “Er is slechts één fundamenteel ziekenhuishygiënisch probleem en dat is de decontaminatie, het reinigen/het reinigen en desinfecteren, van de omgeving van de patiënt, de omgeving in de meest ruime betekenis van het woord. Of er nu 3 transmissiewegen zijn, of 4 determinanten voor kolonisatie/infectie zijn, is van later zorg.” Hij zou uitgelegd hebben dat dergelijke vragen deel uit maakten van het spel dat door de hygiënisten gespeeld werd, maar daaraan moest pas aandacht worden besteed nadat het enige ware probleem was afgehandeld: de decontaminatie van de patiëntenomgeving. Albert Camus was geen ziekenhuishygiënist en hij heeft dit niet geschreven. (Neemt niet weg dat de hierboven geschreven implicatie volgens de logica waar is. Uit een valse propositie volgt immers alles.)
In de laatste decennia beschreven veel rapporten de rol van de omgeving in de transmissie van Multi Drug Resistant Organisms (MDRO’s). Als de commensale microbiota zich om de twintig minuten deelt dan wisselt de mens in dezelfde tijdspanne gemiddeld 1014 micro-organismen (MO) uit met zijn omgeving. Dat is een ongelooflijk groot aantal. Hygiëne beoogt deze uitwisseling te controleren, in goede banen te leiden. De MDRO-gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt wisselt deze micro-organismen ook uit met zijn omgeving, vaak ongecontroleerd. De patiënt is vaak erg zorgbehoevend, zorgafhankelijk. Hierdoor is zijn omgeving steeds zwaar microbieel gecontamineerd. Deze MO overleven lang genoeg in de omgeving om door de handen van mensen die in contact kwamen met de patiëntenomgeving verspreid te worden. De patiënt is ook vaak ontvankelijk. Zijn ‘portes d’ entrées’ staan vaak open. Zijn ecosysteem is vaak verstoord en MDRO’s zijn vaak aanwezig.
Reiniging en desinfectie leiden tot een reductie van het uitgangskiemgetal, nooit tot een eliminatie van alle kiemen. Reiniging is de standaard voor de decontaminatie van de patiëntomgeving. Dat was zo, dat is nog steeds zo en dat zal waarschijnlijk altijd zo blijven. Maar het voorkomen van symptoomloze-MDRO-verspreiders in ziekenhuizen (ZH) en woonzorgcentra (WZC) maakt dat voor bepaalde omgevingen, zoals de kritische oppervlakken (highly touch/highly contaminated), de ‘high risk’ zones (sanitaire ruimten, de utility, …) en de isolatiekamers, de standaard niet langer volstaat en dat er nood is aan een bijkomende decontaminatietechniek: de intermediaire desinfectie (Ao 600). Een intermediaire desinfectie leidt tot een irreversibele inactivatie van de metabool-actieve bacteriën. Een desinfectie wordt steeds voorafgegaan door een reiniging. “Reiniging vooraf is noodzakelijk omdat desinfectantia door organisch materiaal, zoals bloed (eiwitten), gedeeltelijk onwerkzaam worden gemaakt. Is desinfectie noodzakelijk, dan moet men beseffen dat een desinfectans sneller en beter werkt naarmate het te desinfecteren oppervlak schoner is.”
De patiëntenomgeving fungeert als een reservoir voor verspreiding, de handen als transportmiddel. Studies toonden aan dat de prevalentie van gecontamineerde handen van zorgverstrekkers sterk gecorreleerd is met de intensiteit van de omgevingscontaminatie. Anderzijds bestaat er geen lineair verband tussen de compliantie voor handhygiëne en de prevalentie van zorginfecties tenzij de compliantie voor handhygiëne 0 of 100% bedraagt. Voor alle andere compliantiewaarden bestaat er geen lineair verband. De patiënt voedt het reservoir en zorgende handen zijn alom tegenwoordig ineen ZH.
Waarom duurt de burgeroorlog in Syrië nu al 5 jaar? We vullen hun reserves aan. We noemen dit steun verlenen. En wij scanderen het uit: ‘Stop de oorlog’. Het einde van de oorlog begint echter met de ontmanteling van de reservoirs. De preventie van zorginfecties begint met het saneren, het decontamineren van de patiëntenomgeving. En wij scanderen: ’Handhygiëne, Handhygiëne’. En de geneesheren roepen het luids. Handhygiëne, ik zeg volmondig: ‘Ja’, maar zolang wij niet eerst bereid zijn om te investeren in adequate reiniging en desinfectie van een hiervoor geschikte patiënteninfrastructuur zullen alleen de doden het einde van de zorginfecties zien.
De dodentocht van Bornem, de quantummechanica en het al
Hoewel volgens de speciale relativiteitstheorie de werkelijkheid verleden, heden en toekomst gelijkelijk omvat, met andere woorden dat de tijd niet ‘stroomt’, ervaar ik of besef ik intuïtief het tegenovergestelde. Voor mij stroomt de tijd heel snel. In die zin ontving ik lang geleden een artikel van Blanc DS; Lugeon C; Wenger A; Siegrist HH; en Francioli P dat verscheen in Journal of Clininical Microbiology (1994 Oct;32(10):2505-9) met de titel: ‘Quantitative antibiogram typing using inhibition zone diameters compared with ribotyping for epidemiological typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.’ De auteurs stelden: “ … both methods were able to discriminate epidemiological clusters, with only a few discrepancies. In conclusion, quantitative antibiogramtyping, although not necessarily based on genomic markers, is a simple method which enables a reliable workup of methicillin-resistant S. aureus (MRSA) epidemic when sophisticated molecular typing methods are not available.”
In de veronderstelling dat de hierboven gestelde propositie waar was, concipieerde ik een eenvoudig software programma dat mij real time in staat stelde om de 22 gevoeligheidstesten respectievelijk, door Vitek II gemeten, titers (twee-aan-twee) met elkaar te vergelijken, hun verschillen door codering te kwantificeren en de bekomen reekssommen in een matrix weer te geven. Hierdoor achtte ik mij in staat om real time de waarschijnlijkheid van de (nosocomiale) transmissie(weg) te evalueren. Op een gegeven ogenblik werd de Vitek II vervangen door de Sirscan 2000. Ik ontwikkelde een nieuw programma en onderzocht 318 antibiogrammen. Vervolgens werd het programma viermaal herwerkt.
De conclusie wijzigde niet: geen van de kwantitatieve antibiogramtyperingen bleek in staat te zijn om de bekomen clusters (van ‘identieke’ MRSA species, klonen) op een voldoende wijze van elkaar te discrimineren of om voldoende coherente clusters te vormen om relevante data te bekomen. Een betrouwbare, kwantitatieve antibiogramtypering van methicillin-resistant Staphylococcus aureus species bleek niet verenigbaar met de elementaire principes van de Newtoniaanse fysica. Een kwantitatieve antibiogramtypering die gebruik maakt van de metingen van de respectieve groei-inhibitiezones steunt op de propositie dat de grootte van de inhibitiezone genetisch bepaald wordt en dat derhalve klonen gelijke, overeenkomende inhibitiezones vertonen. Eén van de elementaire principes van de Newtoniaanse fysica stelt dat indien men eenzelfde werkelijkheid exact en op dezelfde wijze 1000 maal zou meten, men duizend maal hetzelfde resultaat zou bekomen. Klonen zouden telkens dezelfde grootte van inhibitiezones vertonen. Mocht dit zo zijn dan zou een kwantitatieve antibiogramtypering een eenvoudige tool zijn om MRSA-clusters van elkaar te discrimineren en om de waarschijnlijkheid van een kruisbesmetting te bepalen.
Mijn pogingen om MRSA-species te typeren hadden niet tot doel na te gaan of hoger vermelde propositie al dan niet waar was. Ik ging ervan uit dat ze waar was. Ik had enkel de bedoeling om mijn MRSA surveillance te verbeteren. Het klonk logisch. Een dergelijke redenering komt door een conventionele manier van denken. We zijn het reductionisme van Descartes nog niet ontgroeid. We herleiden grote- en heel kleine dingen tot elementaire bouwstenen en natuurwetten. Dit leidt tot vereenvoudiging, tot een vertekening van de werkelijkheid. Het conventionele denkkader is armoedig. Ik geef u nog een voorbeeld. Stel: een Staphylococcus aureus (SA), een kleine bolvormige bacterie met een diameter van 1 micron (μm), deelt zich, in goede omstandigheden, om de 20 minuten. De omstandigheden zijn gunstig. We starten met 1 SA. Na 20 minuten hebben we 2 SA, na 1u 23, na 24u 272 en na 48u 2144SA. Maar 2144 (2^144) is een behoorlijk groot getal. 2^144 = 22 300 745 198 530 623 141 535 718 272 648 361 505 980 416 = 22,3… x 10^42 of in woorden 22 septiljoen 300 sextiljard… Als we die 2^144 bolvormige SA optimaal zouden stapelen tot 1 bolvormige kolonie wat zou die diameter van deze kolonie dan zijn? De berekening vindt U terug in de bijlage. Het antwoord op die vraag is (afgerond) 311 192 km (of ongeveer 1 lichtseconde). Om te vergelijken de diameter van de aarde bedraagt 12 756 km, een kolonie SA op een Petri schaaltje na 48u enkele millimeter. Onze conventionele manier van denken simplificeert het uitermate complexe leven zodanig dat meten niet langer gelijk is aan weten.
Voor ons is de mens een onbegrijpelijk complex systeem. Zo’n 90% van de cellen die we bij een mens aantreffen zijn bacterieel. De mens vormt een samengesteld leven op verschillende niveaus te bekijken, met verschillende ruimte- en tijdschalen, verschillende wetmatigheden en elementaire bouwstenen. Elk beeld, hoe verschillend ook, is volgens Einstein even waardig en even waar. Op grote schaal beantwoordt de mens aan het klassieke mensbeeld: de mens als het meest complexe organisme op aarde, de mens als individu. Maar wanneer we de mens ‘kleinschalerig’ bekijken dan stellen we vast dat zijn commensale microbiota een fundamenteel subsysteem vormt en geen bijkomend epifenomeen van onafhankelijke micro-organismen (MO) en dat zijn verbondenheid met de aarde allesomvattend is. Onze commensale microbiota bestaat niet uit een massaal aantal onafhankelijke MO. Onze commensale microbiota is een verenigde samenleving van verschillende samenlevingen met complexe communicatiesystemen. Een min of meer gekend voorbeeld is de quorum sensing. Quorum sensing is een mechanisme waarbij meerdere bacteriën hun gen expressie kunnen afstemmen op de populatiedichtheid aan de hand van signaalmoleculen. Een mens, een bacterie, elk levend organisme vormt een zelfregulerend, open systeem.
Een systeem is een geïntegreerd geheel dat bestaat uit een aantal onderdelen die met elkaar in wisselwerking treden en /of van elkaar afhankelijk zijn. In een open systeem is er een uitwisseling van materie en energie met de omgeving. Deze uitwisseling veroorzaakt wisselwerkingen tussen de systeemonderdelen. Een systeem uit thermodynamisch evenwicht tracht de toename in entropie tegen te werken. Een zelfregulerend systeem zal de fluctuatie in entropie maximaal trachten te minimaliseren. Dit vormt de basis van de terugkoppelingsmechanismen. Omwille van het behoud van energie (eerste wet van de thermodynamica) zal elke verandering in interne energie aanleiding geven tot warmte-uitwisseling met de omgeving of tot ‘arbeid’; in een opensysteem ook tot materie-uitwisseling met de omgeving. Dit geldt zowel voor het gehele systeem als voor de subsystemen. Elk subsysteem kan op zich een open systeem vormen enzovoort, enzovoort. Dit verklaart de innige verbondenheid van het leven met de aarde. De aarde van nu, niet de aarde van toen of de aarde van later, is het wezen zelf van de menselijke conditie. Met betrekking tot de tijdschalen kunnen we stellen dat door de snelle celdeling van de MO de kleine verschillen tussen de quantumfluctuaties in chemische processen op menselijke tijdschalen kunnen leiden tot aanzienlijke wijzigingen. Het verschil tussen de gemiddelde geboortedatum van individuen van een generatie en die van de volgende generatie is in onze streken ongeveer 35 jaar. Bij bacteriën duurt een generatie theoretisch 20 minuten. Op 48u kunnen theoretisch 144 generaties tot ontwikkeling komen. 144 menselijke generaties geleden, ook al neem je aan dat de mens vroeger veel vlugger kindjes kreeg, kom je al vlug uit in een tijdperk voor de Gouden eeuw van Perikles.
Het klassieke Newtoniaanse wereldbeeld was heel bevredigend. Het beschreef de natuurverschijnselen met verbluffende nauwkeurigheid en de details van de beschrijving sloten nauw aan bij de ervaring. Maar met zijn twee relativiteitstheorieën toonde Einstein aan dat Newtons beschrijving van de werkelijkheid, gebaseerd op de opvatting dat ruimte en tijd absolute en onveranderlijke entiteiten waren die het heelal een star en onveranderlijk kader boden, fout was. In de jaren ’30 ontdekten natuurkundigen dat alleen quantumwetten in staat waren om een hele reeks vragen op te lossen en een scala van gegevens die net verkregen waren uit het atomaire en subatomaire onderzoeksgebied, te verklaren. De quantummechanica gooit ons persoonlijke, individuele idee van de werkelijkheid in gruzelementen. In de quantumtheorie wordt de werkelijkheid op een fundamenteel andere manier benaderd dan in de klassieke natuurkunde, waarin ervan wordt uitgegaan dat er een waarnemer-onafhankelijke werkelijkheid is en natuurlijke grootheden continue variabelen zijn, die in elke gewenste combinatie gemeten kunnen worden. In de quantumtheorie variëren natuurkundige grootheden stapsgewijs en is er geen waarnemer-onafhankelijke werkelijkheid. Het is principieel uitgesloten om het effect van de waarneming uit te schakelen. De quantumwerkelijkheid kent ook geen lokaliteit (Einstein noemde dit ‘spookachtig’). De fundamentele onmogelijkheid om tegelijkertijd met zekerheid alle grootheden van de microscopische wereld te bepalen is de onzekerheid die aan het licht werd gebracht door het principe van Heisenberg. Het onzekerheidsprincipe geeft haarfijn kwantitatief aan hoezeer de waarschijnlijkheid deel uit maakt van de structuur van een quantumheelal. Onzekerheid is altijd aanwezig, maar speelt alleen op microscopische schaal een rol van betekenis (het correspondentieprincipe). In tegenstelling tot wat Newton verwacht zou hebben leiden identieke experimenten en beginvoorwaarden niet automatisch tot dezelfde meetresultaten. De Quantummechanica laat zien dat het beste wat we ooit kunnen bereiken, het voorspellen is van de kans dat een experiment op een of andere manier uitpakt. Omdat het kansen zijn leren we dat bij het voorspellen van de toekomst het toevalselement niet te vermijden is. In een quantumwereld is niets ooit volstrekt uniform vanwege de fluctuaties die inherent zijn aan het onzekerheidsprincipe. Massa’s levensprocessen, interacties zijn te herleiden tot chemische processen. Maar geen enkele chemische reactie is momenteel verklaarbaar zonder de quantummechanica. Er komen ook steeds meer aanwijzingen dat quantumeffecten zoals verstrengeling en coherentie op moleculaire schaal een rol spelen in biologische organismen. Zo maken planten bij fotosynthese gebruik van verstrengeling (instantane verbondenheid, quantumverbindingen).
Zowel de algemene relativiteittheorie, toegepast op grote dingen, als de quantummechanica, toegepast op heel kleine dingen, claimen universeel te zijn en op alle dingen betrekking te hebben. Gecombineerde vergelijkingen van algemene relativiteitstheorie en quantummechanica leiden tot onmogelijke antwoorden. Dit betekent dat de verklaring voor de onderliggende werkelijkheid onjuist is.
Wij verarmen de werkelijkheid omdat we willen begrijpen, omdat we zekerheid, controle, macht willen hebben. Hoe vaak horen we niet: “De medische wetenschap is geen wiskunde”, met een ondertoon van ‘was het maar zo eenvoudig’. “ Wat zijn mijn kansen, dokter?” Wie kent de 90-60 regel (wanneer een infectie met een bepaalde bacterie behandeld wordt met een antibioticum waarvoor het (antibiogram) gevoelig is, zal er in 90% van de gevallen een succesvolle afloop zijn, maar ook in 60% van de gevallen zal bij resistentie een succesvolle afloop zijn) niet? Maar o wee, hij die het conventionele denkkader in twijfel durft te trekken. Evidence based medicine! In het dagelijkse leven is ‘evidence ‘, zekerheid, een illusie. De werkelijkheid bestaat niet uit grote of hele kleine dingen, de werkelijkheid is samengesteld. Een geünificeerde wet die toepasbaar is op alle dingen groot en klein en bovendien toepasbaar is op het samengesteld geheel… is nog niet voor morgen. ‘Onze’ midlife aarde heeft nog enkele miljarden jaren tegoed, de mens echter niet. Zoals Newton al zei : ‘Eén triomf van weten bergt honderd bekentenissen van niet-weten in zich.’ Voor de mens zullen er nooit zekerheden in het dagelijkse leven zijn. De werkelijkheid die wij waarnemen biedt ons slechts een glimp van de echte werkelijkheid.
In conclusie of een dodentocht in Bornem succesvol zal verlopen, hangt niet alleen af van mijn potentieel loop- en stapvermogen en van mijn H2O en En (energie) voorraad.
Nuanceert een systeemblik de perceptie van zorginfecties?
Volgens Thomas S. Kuhn, wetenschapsfilosoof (1922 – 1996), is de hele feitelijke wetenschapsbeoefening niet zozeer een weergave van empirische feiten, maar eerder de explicitering van een paradigma. Dit paradigma bestaat uit een reeks grondovertuigingen waarover bepaalde wetenschappers met autoriteit het eens zijn. Het paradigma vormt het kader waarbinnen de wetenschap concreet wordt beoefend. Binnen dit kader doet de wetenschapper aan ‘puzzle solving’. Zijn onderzoek betracht de verwachtingen die door het paradigma gewekt zijn in te lossen. Maar op een bepaald ogenblik botst men op hardnekkige problemen die binnen het paradigma niet op te lossen zijn. Na veel palaver erkent men dat het denkkader niet langer deugt. Het wordt in zijn geheel gefalsifieerd. Na nog veel meer palaver en strijd geraken de wetenschappers met autoriteit het eens. Het nieuwe paradigma is geboren. De termen krijgen een nieuwe betekenis …
Ons conventionele denkkader erkent in het ontstaan van zorginfecties drie pijlers: de bron van pathogene micro-organismen (MO), in de regel de geïnfecteerde patiënt (pt); de transmissie van deze MO en, als derde, de voor zorginfecties ontvankelijke patiënt. Binnen dit denkkader ontwikkelde men strategieën voor de preventie van zorginfecties: in de jaren ’70 de ‘bronisolaties’ en in de jaren ’90 de ‘Transmission Based Precautions’. Nu, na 25 jaar ‘Transmission Based Precautions’, zijn we er nog steeds niet in geslaagd om het aantal zorginfecties significant te doen dalen. De compliantie voor de toepassing van de belangrijkste infectiepreventievoorzorg, de handhygiëne, blijft onvoldoende hoog om tot meetbare resultaten te komen: hoe we het draaien of keren, procentueel blijft het aantal zorginfecties stabiel. Maar er is meer, veel meer. We zijn op een nieuw fenomeen, een nieuwe werkelijkheid, een groot, hardnekkig, probleem gestoten: het ongemerkt voorkomen van multiresistente commensalen. Men ervaart de verspreiding van deze multiresistente commensalen als een groot maatschappelijk en wereldwijd probleem. Nu zijn het vooral de multiresistente darmcommensalen zoals de CPE en de VRE die ons parten spelen. De verspreiders van deze kiemen zijn in de regel symptoomloos. En omdat het om darmbacteriën gaat, zijn de verspreidingsaantallen steeds hoog en zijn de verspreide bacteriën optimaal geschikt voor de kolonisatie van andere darmen. Ons gezondheidsbeleid laat ons niet toe hen allemaal tijdig te detecteren. We kunnen de gedetecteerde dragers zelfs niet dekoloniseren. Onze gezondheidsinfrastructuur laat ons niet toe om de potentiële verspreider in een eenpersoonskamer met eigen sanitair te verplegen. Mede door deze factoren wordt de rol van de omgeving in de transmissie van multiresistente kiemen zeer belangrijk. De (patiënt)omgeving, in de ruimste betekenis van het woord, fungeert als een reservoir, de handen als transportmiddel. Een reiniging, ook in combinatie met een low level desinfectie, volstaat niet om een transmissie te voorkomen. En, wat in mijn ogen zeer belangrijk is, elke faeco-orale overdacht, en geloof me vrij het zijn er vele, resulteert niet per se in een darmkolonisatie … Het ontvankelijk zijn is niet gekoppeld aan de status van patiënt zijn. De determinanten voor kolonisatie zijn niet of niet goed gekend. Wel lijkt het evident dat zowel de kiem als de mens als zijn omgeving hierin bepalend zijn. En, en , en … elke bacteriële infectie start met een bacteriële kolonisatie. Hierboven sprak ik van een ’nieuw’ fenomeen, een ‘nieuwe’ werkelijkheid en van een ‘hardnekkig’ probleem. Dat ‘nieuw’ en dat ‘nieuwe’ zijn, zoals vele begrippen, relatief. Het ‘hardnekkige’ is letterlijk te interpreteren. We worden al enkele decennia geconfronteerd met het voorkomen van ESBL+ Enterobacteriaceae (extended spectrum betalactamase producerende Gram-negatieve darmbacteriën). We hebben de verspreiding van deze bacteriën niet kunnen voorkomen. Deze verspreiding lijkt nu gestabiliseerd te zijn. Die oorlog hebben wij met andere woorden verloren. Sindsdien is onze strategie ongewijzigd gebleven. Onze middelen zijn niet wezenlijk verbeterd. In tegendeel, er wordt meer en meer bespaard in de gezondheidszorg. Of misschien juister uitgedrukt: de ziekenhuizen beschikken nu over minder financiële middelen. Er wordt bespaard in de ziekenhuizen. De gelijkenis tussen besparing en kwaliteit en de complementaire grootheden van de quantummechanica is sprekend. Met de CPE zal de geschiedenis zich herhalen. Ons conventionele denkkader biedt niet langer een vertrouwde probleemoplossing en dient, à la Popper, gefalsifieerd te worden.
In de regel ontstaat een zorginfectie bij een ontvankelijke pt na een aberrante kolonisatie door commensale microbiota, al of niet afkomstig uit zijn eigen subsysteem, die via (de handen van) een zorgverlener of rechtstreeks via de zorgomgeving wordt overgebracht. In het nieuwe paradigma zullen de termen een nieuwe betekenis krijgen. De ‘bron’ beperkt zich niet langer, in hoofdzaak, tot de geïnfecteerde patiënt. De bron wordt de mens, in ’t algemeen, en zijn omgeving. De mens is niet langer een individu op zich maar een samengesteld leven, een levende herberg met 1014 bacteriële cohabitanten als volwaardig subsysteem. Deze cohabitanten kennen een heel ander levensritme. Bij elke opeenvolgende generatie verspreidt de mens 1014 bacteriën. En bacteriën zijn veel, veel straffer dan konijnen. Het voor de zorginfectie verantwoordelijke agens heeft niet langer de status van een ‘pathogeen’, maar hoort in de regel tot de commensale microbiota van de mens. De rol van de zorgomgeving wordt van ‘minimaal’ naar ‘cruciaal’ gebracht. De handhygiëne blijft uiterst belangrijk. De algemene hygiëne, en in het bijzonder de faecale hygiëne, stijgt in belang (en bereikt ongeziene hoogten). Onderzoek moet zich vooral richten op de kennis van de determinanten voor kolonisatie/infectie. Verspreidingspreventie wordt een essentiële pijler. De aandacht richt zich nu niet zozeer op de ‘geïnfecteerde patiënt’ maar op elke patiënt. Elke patiënt heeft het recht op bescherming, op zorginfectiepreventie.
Om in schoonheid te eindigen: Binnen het nieuwe paradigma is er slechts één fundamenteel ziekenhuishygiënisch probleem en dat is de decontaminatie, het reinigen/het reinigen en desinfecteren, van de omgeving van de patiënt, de omgeving in de meest ruime betekenis van het woord. Of er nu 3 transmissiewegen zijn, of 4 determinanten voor kolonisatie/infectie zijn, is van later zorg. Dit is, naar ik hoop, mijn aanzet tot ‘ziekenhuishygiënisch palaver’.
‘Alleen wat vanzelfsprekend is, wordt niet overdacht’ (Cornelis Verhoeven)
Misschien zou Wilfried Martens het als volgt uitgedrukt hebben: “Het is toch evident dat wij, na 45 jaar ziekenhuishygiëne, een internationaal erkend denkkader en twee opeenvolgende, wijd verspreidde, strategieën, ons niet langer de vraag stellen wat we moeten doen als we opnieuw geconfronteerd worden met nieuwe, bedreigende, contactoverdraagbare, multiresistente bacteriën. De vragen die we ons stellen zijn: Wie plaatsen we in contactisolatie; wie gaan wij screenen; wanneer gaan we screenen …?”
Wij gaan ervanuit dat ziekenhuisinfecties ontstaan door de interacties tussen nosocomiale pathogenen en de vatbare gastheer, de medepatiënt; dat de belangrijkste bron van deze micro-organismen de geïnfecteerde patiënt is en dat de belangrijkste overdrachtweg verloopt via de handen van de zorgverstrekkers.
Het lijkt evident maar is het evident? Wat als deze ‘nieuwe, bedreigende, contactoverdraagbare, multiresistente bacteriën’ tot onze commensale darmmicrobiota (darmflora) behoren? Het ontvankelijk zijn is niet gekoppeld aan de status van patiënt zijn. De determinanten voor kolonisatie zijn niet of niet goed gekend. Wel lijkt het evident dat zowel de kiem als de mens als zijn omgeving hierin bepalend zijn. En, en , en… elke bacteriële infectie start met een bacteriële kolonisatie. In feite ontstaat een zorginfectie bij een ontvankelijke patiënt na een aberrante kolonisatie door commensale microbiota, al of niet afkomstig uit zijn eigen subsysteem, die via (de handen van) een zorgverlener of rechtstreeks via de zorgomgeving wordt overgebracht. En wat als de mens niet langer een individu op zich is maar een samengesteld leven, een levende herberg met 1014 bacteriële cohabitanten als volwaardig subsysteem? Wat als het anders is dan wij dachten?
‘Het denken ontstaat vanuit de ontdekking dat het gegevene niet is wat het lijkt’ (G. Van Riel). CPE (carbapenemase producerende enterobacteriërn) en VRE (vancomycine resistente enterokokken) zijn geen (conventionele) nosocomiale pathogenen. De ‘bron’ beperkt zich niet langer, in hoofdzaak, tot de geïnfecteerde patiënt. De bron wordt de mens, in ’t algemeen, en zijn omgeving. De mens is niet langer een individu op zich maar een samengesteld leven, een levende herberg met 1014 bacteriële cohabitanten als volwaardig subsysteem. Deze cohabitanten kennen een heel ander levensritme, en een vermenigvuldigingscyclus van Escherichia (E.) coli -één van de best bestudeerde darmbacteriën - duurt ongeveer 15 minuten. Bij elke opeenvolgende generatie verspreidt de mens 1014 bacteriën. En bacteriën zijn veel, veel straffer dan konijnen. Het voor de zorginfectie verantwoordelijke agens heeft niet langer de status van een ‘pathogeen’, maar hoort in de regel tot de commensale microbiota van de mens. De rol van de zorgomgeving is niet langer ‘minimaal’ maar wordt ‘cruciaal’ ... Als wij, zoals nu, geconfronteerd worden met ‘nieuwe, bedreigende, contactoverdraagbare, multiresistente commensale microbiota dan is de vraag wat we hiermee moeten doen opportuun.
Gaan we een patiënt die op een gewone verblijfsafdeling ligt en waarbij wij (bij toeval) een CPE/VRE positief klinisch staal ontdekken in contactisolatie plaatsen? Voor elke nieuwe CPE-patiënt die wij via een klinisch staal ontdekken, ontdekken wij twee nieuwe CPE-patiënten via screenings. En daar we niet iedereen screenen (wat niet mogelijk is) maar alleen een beperkte deelpopulatie (‘onze minimale risicopopulatie’), zullen we een deel van de CPE/VRE dragers niet ontdekken. Alle dragers, de gekende en de niet-gekende, zij met en zij zonder positief klinisch staal, verspreiden grote aantallen darmbacteriën. De ‘faecale hygiëne’ is vaak ver te zoeken. De meeste patiënten op een gewone verblijfsafdeling delen het sanitair en toilet. Deze zone wordt in de regel alleen gereinigd en blijft, in de regel, in gebruik. En zo vormt de patiëntomgeving, de patiëntenkamer, een rijk reservoir van commensale microbiota. Een tijdje geleden ontdekten wij, bij toeval, in de urine van een geriatrische patiënte een hoogresistente - carbapenemase producerende - Klebsiella oxytoca. De patiënte werd overgebracht naar onze cohortafdeling. Haar kamer op de geriatrie werd manueel gereinigd en gedesinfecteerd. Daarna onderging deze kamer een aanvullende automatische ruimtedesinfectie op basis van waterstofperoxide. Alle gedeelde medisch-verpleegkundige materialen werden eenmalig gereinigd en ontsmet. Alle patiënten van deze geriatrie werden gescreend. Alle high touch oppervlakken van de afdeling werden dagelijks ontsmet tot alle screenings bekend waren. Een coaching handhygiëne werd opgestart… Twee dagen later waren alle screeningsresultaten bekend. Eén screening was CPE positief, een carbapenemase producerende Enterobacter cloacae complex. Hierna werden alle kamers manueel gereinigd en gedesinfecteerd. Daarna, u raadt het al, ondergingen alle kamers een aanvullende automatische ruimtedesinfectie op basis van waterstofperoxide. De hoofdverpleger was aangedaan en stuurt mij volgende mail: ”Bedenking: de helft van mijn populatie heeft dementie, doolgedrag en incontinentie. Als je dit samengooit, krijg je een type patiënt die ronddoolt, in alle kamers binnengaat, daar in de bedden kruipt (ook bij andere patiënten), stoelgang en urine maakt in andere kamers op de vloer, in bed (zelden in ’t toilet) …Dan zet deze zijn ‘toer’ verder met bevuilde handen en kledij en geraakt hij, na zeven andere kamers te zijn binnengegaan, uitgeput in zijn eigen bed. Hierop belt zijn buurman de verpleging. Dit is dagelijkse kost. Honderd procedures en evenveel liters handalcohol wegen niet op tegen 10 minuten vrije loop van één patiënt.”
Wie gaan we screenen? Als we de CPE-input willen controleren dan moeten we alle patiënten bij, en liefst voor, opname screenen. Maar dat kunnen we niet realiseren. Gaan we enkel de overige patiënten van de afdeling screenen als wij bij toeval in een klinisch staal een CPE/VRE ontdekken? Onlangs ontdekten wij in een urine van een urologische patiënt een carbapenemase producerende Escherichia coli. Dezelfde, hierboven beschreven procedure werd ingesteld. Nadat alle overige patiënten gescreend werden, ontdekten we, twee dagen later, een ‘nieuw geval’, een cabapenemase producerende Klebsiella oxytoca. Opnieuw werden alle overige patiënten gescreend en opnieuw ontdekten we twee dagen later een ‘nieuw geval’, een cabapenemase producerende Enterobacter cloacae complex bij een pas opgenomen dame. (Nadien volgden er geen positieve screenings meer.) Wat hadden deze drie casussen gemeen? Het zouden drie toevallige vondsten kunnen zijn. Of misschien vormt deze afdeling een rijk reservoir. Of … Hadden we niet gescreend dan hadden wij die twee casussen niet ontdekt. Maar ze zouden wel CPE verspreid hebben. En hadden we op een ander moment de afdeling gescreend dan hadden wij mogelijks ook bij toeval een nieuwe CPE positieve verspreider kunnen ontdekken. Uit een beperkt onderzoek dat ik uitvoerde bleek dat één op de drie patiënten met een CPE positieve anamnese, bij heropname na één jaar nog steeds CPE positief screende. Nu lijkt het erop dat de kans op een positieve screening bij een patiënt met een positieve anamnese toeneemt met de hospitalisatie(behandelings)duur. Moeten we de langliggers op gewone afdelingen screenen en de ‘input’ negeren?
Misschien moeten we toch de CPE/VRE positieve patiënten cohorteren? De geschiedenis toont aan dat dit zeer zinvol kan zijn bij het begin van een ‘nieuwe symptoomloze’ uitbraak. Naarmate het ‘nieuwe’ verdwijnt, krimpt het nut van deze zeer dure maatregel. Als de input niet controleerbaar is en de verspreiding niet altijd te vermijden is, als de omgeving een reservoir vormt, dan zullen we ons vroeg of laat moeten neerleggen bij het feit dat een deel van onze bevolking gekoloniseerd zal zijn.
Uiteindelijk zullen we onze gewone patiënt in de huidige gezondheidszorgomstandigheden niet kunnen behoeden van het kolonisatierisico met ‘nieuwe, bedreigende, contactoverdraagbare, multiresistente bacteriën’ die tot onze commensale microbiota behoren. Maar we zouden nu al onze kwetsbare patiënten die op een eenpersoonskamer/box verzorgd worden (onze intensieve zorgen-patiënten, …) kunnen behoeden door de standaardvoorzorgen, de reinigings- en desinfectievereisten drastisch te verhogen en door zeer omzichtig om te gaan met het volwaardig microbieel subsysteem van alle meercelligen en van de mens in het bijzonder. We moeten de verplaatsing naar niet-commensale sites voorkomen. We moeten de hygiëne in de zorgverlening opwaarderen. En op langere termijn zouden we dit moeten kunnen uitbreiden voor alle patiënten, in alle zorgomstandigheden.
‘In der Beschränkung zeigt sich erst der Meister’ (Johann Wolfgang von Goethe, 1749 – 1832)
We doen wat we kunnen tot wij tot het besef komen dat wij, met de middelen waarover wij beschikken, niet in staat zullen zijn om het probleem op te lossen. En een probleem is als een neurose: hoe langer een effectieve aanpak uitgesteld wordt, hoe groter het wordt, hoe moeilijker het wordt om het op te lossen. Het weten en toch geen hulp, geen steun, vragen en niet communiceren … zijn tekenen van verwaandheid, van domheid.
Julius Caesar kwam, zag en overwon. Hij was een man van de daad. Hij was een man met een visie, met een strategie. En hij was een man met macht. Maar hij was bovendien ook moedig, onwrikbaar en plichtsgetrouw. ‘Alea iacta est’ sprak hij en hij stak met zijn leger de Rubicon over.
Ziekenhuishygiënisten zijn geen caesars. Outbreaks zijn problemen. In geval van een uitbraak is alle hulp, alle steun van een ‘Outbreak Support Team’ meer dan welkom.
In 2011 werden wij geconfronteerd met een uitbraak. Het was echter geen klassieke uitbraak met ‘lichaamsvreemde pathogene micro-organismen’. Het was een uitbraak met multiresistente darmcommensalen, met Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae (CPE). De eerste adviezen van de Hoge Gezondheidsraad hieraangaande (HGR nr. 8791 van 07 December 2011) verschenen pas een jaar later en bleken niet evident uitvoerbaar te zijn, meer nog, ze waren niet bij machte om een dergelijke uitbraak te beheersen. Wij communiceerden heel open en met de goedkeuring van de directie en vroegen om hulp en steun bij de experten van het referentie laboratorium (kennis), bij de afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (strategie, overheid), bij Zorg en Gezondheid (toezicht, overheid), bij ervaringsexperten uit Nederland enz. Uit deze groep van mensen, waarvan sommigen al lang de nood aan een ondersteunend team aanvoelden, ontstond jaren later officieel het ‘Outbreak Support Team (OST)’. En al wist ik vanaf het prille begin dat we deze oorlog zouden verliezen, zonder het OST zou ons ZH niet staan op de plaats waar het nu staat. Dank zij hun steun en hulp hebben wij enorm kunnen investeren in hygiënebewustwording, in handhygiëne (in het bijzonder), in decontaminatie (reiniging en desinfectie) van de patiëntenomgeving, in cohortering (wat zeer effectief bleek in het voorkomen van nosocomiale transmissies), in surveillance, … Het OST katalyseert de betrokkenheid van de directie en we weten nu allemaal: ‘Een betrokken directie maakt het verschil’. Ziekenhuishygiëne werd een zorg van het gehele ziekenhuis.
Het is zo als Hegel stelde. Het verstand analyseert, scheidt wat samenhoort en fixeert de onderscheiden en doet hun eenheid teniet. Het zit vastgekluisterd aan kunstmatige abstracties en tegenstellingen, terwijl de realiteit altijd een concrete eenheid is. We mogen niet blijven staan bij het onderscheid maar moeten de tegengestelden samen denken in een synthese.
De samenwerking met het OST brengt theorie en praktijk samen en katalyseert zo de ontwikkeling, de maturatie, van ons werkelijkheidsdenken, van onze visie, van ons denkkader. Meerderen van ons zijn tot het besef gekomen dat het probleem van de verspreiding van multiresistente (darm)commensalen niet oplosbaar is binnen ons conventionele ‘infectiedenkkader’. Ons conventionele kader laat onze commensale microbiota buiten beschouwing. Sommigen onder ons spraken van ‘een nieuwe werkelijkheid’. De massale verspreiding van commensale microbiota door de mens speelt in ons conventionele denkkader geen rol, noch in de infectiepreventie, noch in de infectietherapie. De gestelde vereisten in zake reiniging en desinfectie zijn gericht naar de ‘pathogenen’, naar pathogene micro-organismen, micro-organismen als mensvreemde organismen. De holistische aanpak van het systeemdenken werpt een heel ander licht op de mens. De commensale microbiota vormen niet langer een bijkomend epifenomeen in de zin van een ‘normaal en natuurlijk en in symbiose voorkomende ‘verontreiniging’ bij de mens (en bij alle meercelligen)’. Het gaat verder dan dit. Onze commensale microbiota vormen een volwaardig, groot (90% van onze cellen zijn bacterieel), zelfregulerend en open menselijk subsysteem (uit thermodynamisch evenwicht), een microbieel stelsel (naast ons zenuwstelsel, ons spijsverteringstelsel, …) … en het systeem ‘ mens’ op zich maakt deel uit van het subsysteem biosfeer … (alle organismen zijn aan de Aarde gebonden levende materie en maken deel uit van de ‘levende planeet’). De commensale microbiota die wij massaal verspreiden is niet het gevolg van een opportunistisch sluikstorten maar het gevolg van heel complexe en voor het leven noodzakelijke wisselwerkingen tot behoud van de homeostase. Het mensbeeld vanuit het systeemdenken is veel, veel, complexer dan het complexe mensbeeld van ons klassiek, conventionele denkkader. Zorginfecties ontstaan niet zozeer door het pathogeen vermogen van de micro-organismen ( MO) maar door een aberrante kolonisatie van commensale microbiota gefaciliteerd door onzorgvuldig-hygiënische zorgverlening, het voorkomen van reservoirs, door antibioticatherapieën enz. We kunnen de zorginfecties en de verspreiding van commensale microbiota met onze ‘Transmission Based Precautions’ niet voorkomen zolang de zorgbehoevenden kamers, sanitair en toiletten met elkaar moeten delen, zolang wij de reservoirs, door effectieve reiniging/desinfectie, niet kunnen elimineren.
Door ons analytische denken beschouwen wij de materie, de werkelijkheid als een veelheid van afzonderlijke, op zich staande eenheden, particuliere substanties, en verliezen wij de allesomvattende verbondenheid uit het oog. Willen wij zorginfecties voorkomen en overwinnen dan zullen wij alle diverse expertises moeten samen denken in een synthese. De samenwerking met het OST vormt hierin een eerste stap in de goede richting. En wie weet misschien groeien ziekenhuishygiënisten ooit uit tot ware caesars.
Van Kuhn naar Aristoteles, naar vijf vóór twaalf
Volgens Thomas S. Kuhn, wetenschapsfilosoof (1922 – 1996), is de hele feitelijke wetenschapsbeoefening niet zozeer een weergave van empirische feiten, maar eerder de explicitering van een paradigma. Het paradigma vormt het kader waarbinnen de wetenschap concreet wordt beoefend. Maar op een bepaald ogenblik botst men op hardnekkige problemen die binnen het paradigma niet op te lossen zijn. Na veel palaver erkent men dat het denkkader niet langer deugt. Het wordt in zijn geheel gefalsifieerd .
Alle zorghygiënische problemen zijn potentieel oplosbaar binnen een geldig zorghygiënedenkkader.
Het probleem van de verspreiding van multiresistente commensale microbiota is niet oplosbaar in het huidige zorghygiënedenkkader.
Het huidige zorghygiënedenkkader is niet langer geldig.
Mijn oproep: Bent u een expert en voelt u zich geroepen, bedenk dan samen met uw collega’s een nieuwe zorghygiënedenkkader. Alvast bedankt.
In 1968 sprak William Anders, astronaut van Apollo 8, volgende woorden en ik quote: ” We came all this way to explore the moon, and the most important thing is that we discovered the Earth”. Ook wij hebben een lange weg afgelegd om het denken over een nieuwe zorghygiënedenkkader te initiëren maar het belangrijkste dat wij ons onderweg realiseerden was dat de mens en de Aarde niet zijn wat zij leken te zijn.
Ik heb geprobeerd om mijn boodschap zo duidelijk mogelijk te formuleren. Hiervoor heb ik gebruik gemaakt van vele wijsheden. Deze wijsheden, met uitzondering van het begrip ‘colonisation stimulation’ (en afgeleiden), zijn niet afkomstig van mij maar van de auteurs die vermeld staan in de lijst ‘Referenties’. De stijl en de boodschap zijn wel van mij.
Met een vriendelijke groet,
Yvo.
Referenties
• Manuel Sintubin, De wetenschap van de aarde – over een levende planeet, Acco 2012.
• De ontrafeling van de kosmos – over de zoektocht naar de theorie van alles, Brian Greene, Het spectrum 2007.
• Prevention and Control of Nosocomial Infections, Richard P. Wenzel, fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins.
• Wenzel RP. Minimizing Surgical-Site Infections. Editorial. New England Journal of Medicine 362;1.
• Vita activa, Hannah Arendt, Boom Amsterdam, 1999.
• Fundamentele wijsbegeerte, Prof. Dr. G. Van Riel, Acco 2010.
• Fundamentele wijsbegeerte, Prof. Dr. A; Cloots, Acco 2012.
• A. De Block, Filosofische reflectie op de biomedische wetenschappen, acco 2008.
• Logica: formeel en informeel, W.A. De Pater, R.M.A. Vergauwen, Universitaire Pers Leuven 2005.
• Jeroen Raes, Jeroen Raes talks about gut flora at TEDx Brussels, October 2015.
Bijlage
De vraag is dus: als we 2^144 bolvormige Staphylococcus aureus (SA) optimaal stapelen tot een bolvormige kolonie, wat is dan de diameter (en het volume) van deze kolonie?
We duiden met B de kleinst mogelijke bol aan waarin 2^144 SA kunnen gestapeld worden. V_B staat voor het volume van B en r_B voor zijn straal.
Verdere notatie:
V_sa is het volume van één SA;
V_SA is het volume van de volledige kolonie van 2^144 SA (het volume van de ruimte tussen de SA niet meegerekend!!).
Bon. De straal van één SA is 0,5µm = 5*10^-7 m = 5E-7 m.
Het volume van één SA is bijgevolg
V_sa = (4/3)*π*(5E-7)^3 m^3 =~ .5235987666E-18 m^3
Het volume van de volledige kolonie (excl. tussenruimte) bedraagt dus
V_SA = 2^144*V_sa =~ 2^144*.5235987666E-18 m^3 =~ .1167664268E26 m^3
Bij optimale stapeling neemt de kolonie pi/(3*sqrt(2)) =~ 74% in van het volume van de kleinst mogelijke bol B die haar omvat:
V_SA = 0,74*V_B
Het volume van de bol in kwestie is dus
V_B = V_SA/0,74 =~ .1167664268E26/0,74 m^3 =~ .1577924686E26 m^3
Hieruit kan de straal worden berekend:
V_B = (4/3)*pi*(r_B)^3
Dus r_B = derdemachtswortel van (3/4)*V_B/pi
=~ (derdemachtswortel van (3/4)*.1577924686E26/pi) m
=~ .1555962848E9 m
=~ 155596285 m
=~ 155 596 km
De diameter van de bolvormige kolonie SA bedraagt dus ongeveer
311 192 km (of ongeveer 1 lichtseconde :-)).
Deel 2
2018
Een aanloop tot een nieuw zorghygiënedenkkader
Yvon Bories
Pas in de schemer ontplooien de uilen van Minerva hun vlucht (Hegel)
Illustratie: ‘De droom’, plaasteren beeld van Yvon Bories, leerling van Edith Ronse.
Yvon Bories (°1956) is een verpleegkundige ziekenhuishygiënist op rust en een actief lid van het college van de Hoge Gezondheidsraad. Hij is geen autoriteit in theoretische kennis maar in de loop der jaren is hij tot het voor ons belangrijke besef gekomen dat een nieuw zorghygiënedenkkader absoluut noodzakelijk is als we het aantal zorginfecties willen reduceren en de ongecontroleerde verspreiding van MDRO’s een halt willen toeroepen.
Wat vooraf ging. Individuum est ineffabile. Op thee bij Albert Einstein en Friedrich Nietzsche. Ecce homo. De recepten van Jeroen Meus.
Volgens Albert Einstein zijn er slechts twee manieren om je leven te leven: doen alsof niets een wonder is, en doen alsof alles een wonder is. Hij geloofde het laatste.
‘We zijn echter ons lichaam zo gewoon dat we ons nauwelijks kunnen voorstellen dat er iets mysterieus met dat lichaam aan de hand zou zijn’ (A. De Block). Maar wat vooraf ging, deel 1, begon ook bij mij met verwondering. De mens is niet wat hij lijkt te zijn. Die ontdekking initieerde mijn denken. De mens is niet alleen veel complexer, hij is niet als afzonderlijk, op zichzelf staand geheel te vatten. Volgens Friedrich Nietzsche bestaat de wereld uit louter singulariteiten, opgebouwd uit louter verdere singulariteiten. ‘Er zijn alleen singulariteiten, zij zijn alles, maar geen geheel. Elk geheel zou voor de overvloed van singulariteiten te weinig zijn. Het individuum est ineffabile, het individu is onuitsprekelijk, de ondoorgrondelijkheid van het singuliere. Maar een zekere vergroving, reductie en vereenvoudiging bij de kennis is een vereiste voor de praktijk.’ En zo kwam ik bij het systeemdenken. Het systeemdenken bood voor mij de juiste vergroving, reductie en vereenvoudiging van de werkelijkheid om mijn theorietje voor de praktijk bruikbaar te maken. Het systeemdenken vraagt de onderdelen te zien als een deel van een groter geheel, de wisselwerking tussen de onderdelen van het systeem en vooral de interne dynamiek binnen het systeem te bestuderen. Onze commensale microbiota vormt geen epifenomeen. Zij vormt een (open) subsysteem (uitwisseling van en materie, en energie), een microbieel stelsel. Om het met Kant’s woorden te verduidelijken: voor alle meercellige organismen heeft het microbieel subsysteem aprioristische werkelijkheid. Het is algemeen en noodzakelijk en maakt meercellig leven mogelijk. We leven in een wereld van eencelligen. Alle organismen vormen open (zelfregulerende) subsystemen in de biosfeer, een subsysteem van ‘de levende Aarde (Gaiatheorie). De organismen zijn de vruchten van de Aarde, door microbiota innig en immanent verbonden met deze Aarde, de Aarde van nu. Deze verbondenheid is cruciaal. Er is geen leven op Aarde, het leven is verbonden met de Aarde. Voor de praktijk laat ik deze verbondenheid ter zijde. Het besef dat er geen meercellig leven is zonder eencelligen en dat 1014 ,of 90%, van de cellen die een mens herbergt bacterieel zijn en dat wij in een wereld van eencelligen leven vergruizelde mijn zelfbeeld van de mens volkomen. (Leven is stofwisseling; samenleven is uitwisseling, delen van materie en energie.)
‘Je kunt niet doelbewust vasthouden aan illusies in dienst van het leven, wanneer je ze eenmaal als illusies hebt doorzien.’
Ecce homo, zie (kijk) de mens.
Ons mensbeeld is in de loop van de jaren sterk geëvolueerd. Van bijna Goddelijk naar op God gelijkend, van een autonoom redelijk individu naar een individu met onbewuste driften en met een gemeenschappelijke voorouder als de aap, van een mens als geheel naar een vrucht van de Aarde. Het mensbeeld devalueert. Het wordt gereduceerd. Zoals Carl Sagan, astronoom, zei: “We are all star stuff.” Het is juist dat elementaire dat het leven zo wonderlijk en ongelooflijk complex maakt. De mens, zo zegt Nietzsche, moet van tijd tot tijd geloven te weten waarom hij bestaat, zijn soort kan niet gedijen zonder een periodiek terugkerend vertrouwen in het leven! Zonder geloof in de rede in het leven! In de mens wordt het leven geraffineerd en vindt het middelen en manieren om zich interessant voor te doen. We spannen een imaginaire tijdshorizon om ons heen, die niet de werkelijke is, maar die ons toestaat van onze eigen gewichtigheid overtuigd te blijven.
Niet alleen de mens is niet wat hij lijkt te zijn. Zorginfecties zijn ook geen ‘gewone, klassieke’ infecties. Zorginfecties worden in de regel veroorzaakt door micro-organismen die tot onze menselijke microbiota behoren. In feite ontstaat een zorginfectie bij een ontvankelijke persoon na een aberrante kolonisatie door commensale microbiota al of niet afkomstig uit zijn eigen microbieel subsysteem, die via (de handen van) een zorgverlener of rechtstreeks via de zorgomgeving wordt overgebracht. De massale verspreiding van commensale microbiota, en vooral de ongecontroleerde verspreiding in dichte leefgemeenschappen, en de hieraan verbonden uitwisselingen zijn (nu zeker met het voorkomen van multiresistente commensale microbiota) problematisch geworden. Wij zijn onszelf een probleem geworden.
Als de basishypothese, als het mensbeeld wijzigt, wijzigen de menswetenschappen, de hygiëne, de zorghygiëne, de preventie en de aanpak van infecties, in het bijzonder die van de zorginfecties, … Dan hebben we nood aan een nieuwe theorie. Een theorie is een redelijk model dat onze waarnemingen beschrijft en formaliseert, het verklaart en voorspelt en kan getoetst worden aan waarnemingen van de werkelijkheid. Mijn theorietje is meer omvattend (onze microbiota vormen geen epifenomeen maar een fundamenteel microbieel subsysteem, een volwaardig microbieel stelsel en zorginfecties worden in de regel veroorzaakt door micro-organismen (MO) die tot onze menselijke microbiota behoren) maar blijft wel consistent met de gangbare theorie. Het laat ons toe om zorginfecties te discrimineren van de ‘klassieke’ infecties, infecties die veroorzaakt worden door MO vreemd aan de menselijke microbiota. Dit is voor de praktijk belangrijk. De aanpak, de preventie en de behandeling, zijn voor beide soorten infecties verschillend. Het verklaart het succes van de strijd tegen de ‘klassieke’ infecties en het falen van de strijd tegen de ‘zorginfecties in de ziekenhuizen, de WZC en in de thuiszorg’, de ongecontroleerde mondiale verspreiding van Multi Drug Resistant Organisms (MDRO’s) en een hoop dwalingen en fantasieën. Mijn kritiek is niet slecht bedoeld. Beschouw mijn kritiek eerder in de geest van Mencius: ‘Hij die gelooft in het goede in de mens wordt criticus van de maatschappij en bijna revolutionair’.
De basishypothese, het mensbeeld, is als het hoofdingrediënt in een recept. Ik ben er zeker van dat Jeroen Meus mij gelijk zou geven als ik stel dat je ongestraft wat meer peper of wat minder zout mag toevoegen als hij in zijn recept voorschrijft en het resultaat toch ‘stoofvlees met friet à la Jeroen Meus’ mag noemen. Maar mocht je het rundsvlees vervangen door varkensvlees, of nog straffer, door kip dan denk ik dat Jeroen het resultaat niet als zijn ‘stoofvlees met friet’ zal erkennen. Het zou een andere menu zijn, wellicht of mogelijks ook heel lekker maar het zou geen ‘stoofvlees met friet à la Jeroen Meus’ meer zijn. Mijn ‘klassiek mensbeeld’ is vergruizeld en dat kan ik niet langer negeren. Mijn ‘nieuw’ mensbeeld is verruimd, zo ook het fundament van mijn theorietje.
Een theorie vormt geen op zichzelf staand, geïsoleerd geheel. Het is bepalend voor de praktijk. Een goede praktijk is het gevolg van een goede strategie, een strategie gededuceerd uit een denkkader welke gebaseerd is op een theorie. Een goede theorie is het wetenschappelijk uitgangspunt voor een goede praktijk.
Om de ontplooiing van mijn theorie en de hieraan gekoppelde praktijk mogelijk te maken, richtte ik met mijn deel 1 een oproep tot u. In dit deel neem ik een aanloop tot een nieuw zorghygiëne denkkader. Om tot een nieuw denkkader te kunnen komen moeten we eerst de theorie kunnen ‘inlijven’. En er is meer: een theorie is bepalend maar blijft een theorie, de geldigheid is beperkt in tijd, het is vergankelijk.
Nog, ter overweging, een quote van Victor Hugo in ‘t Engels en een toemaatje van mij:
• Quote: An invasion of armies can be resisted but not an idea whose time has come.
• Toemaatje: tot nu toe is mijn theorietje nog niet gefalsifieerd.
‘De wereld is mijn voorstelling’ (Schopenhauer). Op thee bij Immanuel Kant en Friedrich Nietzsche. De relativiteit van de wetenschap.
Door middel van het denken probeert de mens de wereld aan zijn begripsvermogen aan te passen. Het geloof maakt hem zeker van de wereld die hij om zich heen creëert. Einstein stelde: “Het geloof in een externe wereld, onafhankelijk van het waarnemend subject, is de basis van alle natuurwetenschap. Omdat, evenwel, zintuiglijke waarneming slechts indirect informatie geeft van deze externe wereld, kunnen we deze laatste alleen vatten met speculatieve middelen. Dientengevolge kan onze notie van de materiële werkelijkheid nooit definitief zijn.” ‘Het is de bedoeling van de fysica de logica van de natuur te achterhalen. De wetenschap is niet zozeer een afspiegeling van de werkelijkheid dan wel een strategie van de wetenschapper ten aanzien van de werkelijkheid met het oog op de beheersing ervan.’ (A. Cloots). Of zoals Friedrich het formuleerde: “Men wil de dingen omlaaghalen en zo mogelijk aanpassen aan het eigen schriel formaat. … In die lange geschiedenis hebben de mensen uit ontelbare ogen naar de wereld gekeken en er handelend in opgetreden, met hartstocht, fantasie, moraal, kennis. Daardoor is de wereld de onze geworden, wonderbaarlijk bont, verschrikkelijk, diepzinnig, bezield. Wat wij thans de wereld noemen is het resultaat van een hoop dwalingen en fantasieën die in heel de ontwikkeling van de organische wezens geleidelijk zijn ontstaan en met elkaar zijn vergroeid, en die thans als de opgetaste schat van heel het verleden aan ons worden overgeërfd, – als schat: want de waarde van ons mensdom berust daarop.” Voor de natuurkundige Brian Greene, bekend van de snaartheorie, is de ruimtetijd onze werkelijkheid. ‘Voor ons is slechts datgene toegankelijk wat wij ervaren als onze waarnemingen en gedachten. Natuurkundigen zoals Brian Greene zijn zich er sterk van bewust dat de realiteit die wij waarnemen weinig met de realiteit buiten onszelf, zo die er al is, te maken hoeft te hebben. De allesomvattende les die uit het wetenschappelijk onderzoek van de afgelopen eeuw getrokken kan worden, is dat de menselijke ervaring vaak een misleidende gids is voor de ware aard van de werkelijkheid. De werkelijkheid die we waarnemen biedt ons slechts een glimp van de echte werkelijkheid.’ Zo vereist de supersnaartheorie 9, de M theorie 10, ruimtelijke dimensies en 1 tijdsdimensie terwijl wij ons slechts 3 ruimtedimensies kunnen voorstellen. Ook Einstein vermoedde het bestaan van meer dan 3 ruimtelijke dimensies. Dit niet waarnemen van meer dan 3 ruimtelijke dimensies is op het eerste zicht helemaal niet verwonderlijk. Door de beperktheid van onze zintuigen zijn onze waarnemingen bijzonder selectief en zijn we tot waarnemen in staat. Mochten wij alles kunnen zien, we zouden blind zijn, wij zouden visueel niets kunnen onderscheiden. Maar het impliceert ook dat andere zintuigen andere waarnemingen doen van ‘dezelfde werkelijkheid’. Andere waarnemingen, andere voorstellingen, andere werelden. ‘De wereld is mijn voorstelling’, Schopenhauer. Op het ‘tweede zicht’, als wij Kant hierbij betrekken, wordt het voor mij plots heel wonderlijk, schoon. Ik zou het simplistisch complex noemen. De ruimte, zegt Kant, heeft empirische werkelijkheid en is de zuivere aprioristische (algemeen en noodzakelijk) voorstellingsvorm van onze uiterlijke zintuigen. De ruimte is dus niets anders dan de ‘vorm’ waarin ons alle verschijnselen van de zintuigen geboden worden. Tijd is algemeen en noodzakelijk, hij is de apriori gegeven vorm van onze innerlijke aanschouwing. Tijd is de zuivere vorm (is de voorwaarde zonder welke wij zelfs geen ervaring van onszelf en onze innerlijke toestanden kunnen hebben) van ons innerlijk zintuig (beschouwt onszelf – onze innerlijke toestanden). Ook al het uiterlijke is ons slechts gegeven in de vorm van voorstellingen in ons. Met andere woorden alle verschijnselen zijn in de tijd. Ruimte en tijd zijn dus de constituerende beginselen van alle ervaring: ruimte en tijd maken ervaring eerst mogelijk. Want geen naast of na elkander in waarnemingen en verschijnselen is begrijpelijk, zonder dat de voorwerpen beschouwd worden in hun verband en met een algemene, alles omvattende ruimte en met een algemeen, alles omvattende tijd. Alles wat geschiedt, alles wat ervaarbaar is, geschiedt in de tijd; alles wat ervaarbaar is, heeft zijn plaats in de ruimte. Maar misschien, zegt Kant, is de natuur niet zo redelijk als wij denken. Misschien zijn het veeleer wij die er redelijkheid inleggen. Ook Nietzsche dacht zo: “Misschien is die redelijkheid van de werkelijkheid een constructie van ons om ons een weg te banen in de chaos. Kant’s beschrijving van ruimte en tijd is heel redelijk en wij kunnen het ons best voorstellen dat zijn beschrijving met de werkelijkheid correspondeert omdat het nauw aansluit bij de ervaring. In 1905 toonde Einstein aan dat zowel de ruimte als de tijd relatief waren, dat de werkelijkheid verleden, heden en toekomst gelijkelijk omvat (met andere woorden dat de tijd niet ‘stroomt’). Tien jaar later toonde dezelfde Einstein aan dat ruimte en tijd niet alleen door je bewegingstoestand worden beïnvloed maar dat ze ook kunnen vervormen en krommen in reactie op de aanwezigheid van materie en energie. Vervolgens toonde hij aan dat andere fysische eigenschappen van de wereld ook al onverwacht met elkaar verweven zijn (E= MC2). De iets jongere kwantummechanica die in staat bleek om een hele reeks vragen op te lossen en ons technologisch kunnen een enorme boost gaf (en nog geeft) gooide ‘ons persoonlijke, individuele idee van de werkelijkheid in gruzelementen’. In de kwantumwereld bestaat er geen waarnemer-onafhankelijke werkelijkheid en zijn de natuurlijke grootheden geen continue variabelen. De kwantumwerkelijkheid kent ook geen lokaliteit. Zij kent het onzekerheidsprincipe van Werner Heisenberg, verstrengeling en coherentie (instatane verbondenheid, kwantumverbindingen), Feynmans ‘sommering van wegen’, het tunneleffect, … ‘Volgens de kwantummechanica evolueert het heelal volgens een streng en wiskundig precies formalisme, maar dit kader bepaalt alleen de kans dat een speciale toekomst zal plaatsvinden – niet welke toekomst er in werkelijkheid uit volgt. … In een in de natuurkunde klassiek geworden uitspraak waarschuwde Einstein de trouwe kwantumaanhangers dat ‘God niet dobbelt met de kosmos’. … De Britse theoretisch fysicus Stephen Hawking heeft gezegd, hierover ‘was Einstein in de war, niet de kwantumtheorie’. Nobelprijswinnaar Steven Weinberg schreef in zijn ‘Dreams of a Final Theorie’: “Het reductionistische wereldbeeld is beklemmend en onpersoonlijk. Het moet worden aanvaard als wat het is, niet omdat we dat prettig vinden maar omdat de wereld zo nu eenmaal in elkaar zit.” En hoewel de algemene relativiteitstheorie in een theoretisch raamwerk voor het begrijpen van het heelal op grote schaal voorziet en de kwantummechanica in een theoretisch raamwerk voor het begrijpen van het heelal op de allerkleinste schaal voorziet en beide theorieën onderling onverenigbaar zijn, zijn beide (wiskundig coherente en geverifieerde) theorieën nog steeds niet gefalsifieerd en voor de praktijk enorm nuttig gebleken en dat zijn ze nog steeds. En toch, en dit vind ik cruciaal voor mijn betoog en voor wat volgt, stelde Richard Feynman in 1965, en ik geloof hem graag: “Anderzijds meen ik rustig te kunnen zeggen dat niemand iets begrijpt van de kwantummechanica.”
‘In de vroegere wetenschap en filosofie verkeerde men in de veronderstelling dat men rotsvaste, ware en absolute kennis kan opdoen van de ons omliggende wereld, en dat deze kennis beantwoordt aan de werkelijkheid: de zogenaamde correspondentietheorie. Kant benadrukte dat niet kan worden aangetoond dat de kennis die wij over de wereld bezitten direct op die wereld betrekking heeft. De huidige moderne opvatting omtrent kennisverwerving heeft de nuancering van Kant niet overgenomen. Bij de vraag of kennis al dan niet correspondeert met, of verwijst naar, de werkelijkheid, staat men in de dagelijkse praktijk niet stil. Kennis beoordeelt men niet zozeer naar absolute waarheid, maar (pragmatisch) naar empirische juistheid en effectiviteit. (‘Wat iets is’ wordt vervangen door ‘hoe iets functioneert. Het gaat erom verklaringen te vinden, niet om te verstaan, om wetmatigheden, niet om zin.) Kennis van de werkelijkheid beschouwt men ook niet meer als absoluut, maar als waarschijnlijk.
Volgens Thomas Kuhn is elke theorie en de hele feitelijke wetenschapsbeoefening niet zozeer en weergave van empirische feiten, maar eerder de explicitering van een paradigma, d.w.z.: een reeks grondovertuigingen waarover de leden van een bepaalde wetenschappelijke gemeenschap het eens zijn. Wat als ‘waar’ (of als feit) wordt beschouwd hangt af van het heersende paradigma. De wetenschap werkt dus niet zozeer inductief als wel hypothetisch-deductief. Met andere woorden feiten worden maar relevant vanuit een bepaalde hypothese of elke realiteit is maar een realiteit voor een bepaald denken. Waarheid in objectieve zin bestaat niet. Waarheid is een soort illusie dat nuttig blijkt voor het leven. Of met de woorden van Husserl: de wetenschap geeft de werkelijkheid niet weer zoals die is (‘Het is niet omdat de werkelijkheid mathematiseerbaar is dat de werkelijkheid mathematisch zou zijn.’, A. De Block), het is een ideële constructie met een groot praktisch nut. Het probleem: ‘We hebben weliswaar een copernicaans wereldbeeld- en vandaag de dag een einsteiniaans wereldbeeld (en een kwantummechanisch wereldbeeld) – maar wat inlijving betreft zijn we nog altijd Ptolemeïsch (geocentrisme). Dat weten we allemaal (‘allemaal’ zou ik toch wat nuanceren) met ons hoofd, maar het is niet ingelijfd.’ En dat leidt tot dwalingen en fantasieën. Nietzsche zegt dat het verkeerd is om de macht van de driften in het kennen te loochenen en de rede als een volledige vrije, aan zichzelf ontsproten activiteit op te vatten. ‘Een inzicht hangt bijvoorbeeld af van de contingente omstandigheden van het weer en de invloed daarvan op iemands fysiologische en verdere conditie. Het is de oneindige menigvuldigheid van driftgronden die de kennis, de motieven, de energie, de richting en de stemmingsmatige kleuring aanreiken, die de grondlaag en het begeleidende gevoel aanbrengen die inlijving mogelijk maken, vertragen of verhinderen. Als op die manier de driftgrond van de wil in de kennis present blijft, betekent dit: wil en waarheid zijn nooit te scheiden.’ ‘De kracht van de kennis hangt af van de mate waarin ze is ingelijfd. … Als nieuwe inzichten opduiken komt alles eerst in een maalstroom terecht. ‘Waarheden’ waaraan we gewend waren en waarin we ons hadden ingeleefd worden twijfelachtig. Dat heeft weinig gevolgen zolang het bij zuiver intellectuele twijfels en vernieuwingen blijft. Maar als het om inzichten gaat die inbreuk maken op het bestaande leven en de zeden en gewoontes van een cultuur, als ze tegen de ingelijfde aspecten van het tot dan toe geldende weten indruisen- dan ontstaat de strijd om een nieuwe inlijving. Daarbij kan het gebeuren dat de nieuwe inzichten als waanzin worden aangemerkt en heftig verweer oproepen, omdat ze op eclatante wijze de levensvoorwaarden van een hele cultuur in twijfel trekken, zonder dat de ontvankelijkheid daarvoor in de cultuur evenredig toeneemt of al sterk genoeg is om uit zichzelf de inlijving te kunnen bewerkstelligen. Inlijving betekent dus: dat de waarheid van de waarheid haar kracht is om zich waar te maken. In de inlijving wordt de waarheid bewaarheid.’
Toemaatje: een quote van Feynman: “Phylosophy of science is about as useful to scientists as ornithology is to birds”
‘Maar wij willen de dichters van ons leven zijn’ (Nietzsche).Het immense. Wat volgt is hypothetisch-deductief. Praktijk.
Ooit heb ik een column ‘De ziekenhuishygiëne zit op een verkeerd spoor’ geschreven en intern in werkgroepen verspreid. Velen vonden dit een blijk van betweterigheid, van kritiek, maar het was bezorgdheid. Ik wilde mijn inzicht, voor wat het waard was, delen.
We plukken allemaal de vruchten van de kwantummechanica maar negeren flagrant haar wetmatigheden. Willen wij in de gezondheidszorg vooruit gaan dan moeten wij nieuwe theorieën ‘inlijven’ Nog heel veel zorgverleners denken nog newtoniaans en dwepen te pas en te onpas met ‘evidence based’, ‘meten is weten’, ‘voor de zekerheid’, … en ‘het is’. Ook de zorgvrager heeft lak aan het onzekerheidsprincipe, aan waarschijnlijkheid. Hij wil zekerheid en wil absoluut niet dat er ‘gedobbeld’ wordt met zijn gezondheid. Hij heeft recht op een goede zorgverlening. Maar het is waar dat er in de medische wereld meer en meer over ‘onzekerheid’ gesproken wordt al heb ik de indruk dat dat meer te maken heeft met ‘het zich indekken voor de verzekeringen’ dan met de inlijving van de kwantummechanica. Om dwalingen en fantasieën te beperken, voor een goede praktijk is de inlijving van de theorie belangrijk. Het stond reeds in de Stoa geschreven: “We staan niet zozeer onder invloed van de dingen als wel van onze meningen over de dingen.” Het geloof maakt de mens zeker van de wereld die hij om zich heen creëerde. En al kan hij niet gedijen zonder een periodiek terugkerend vertrouwen in het leven, hij moet het ‘immense’ aanvaarden als wat het is ‘omdat de wereld zo nu eenmaal in elkaar zit’. Willen we vooruit geraken dan mag ons denken niet verstarren. Dan moeten we het vertrouwde durven loslaten en onze geest openen voor creatief denken. Zo niet dan leidt dit, naar mijn mening, tot wat Nietzsche noemt: “De algemene verspilling van kracht aan detailproblemen die alleen het zelfbehoud van het wetenschapsbedrijf dienen.”
Wat volgt voor de praktijk:
Enkele ‘hypothetisch- deductieve columns (en opmerkingen):
In gedachten gevangen, uitroepteken.
Mijn commentaar als deelnemer van het regionaal platform ziekenhuishygiëne inzake het werkdocument ‘Aanbevelingen MDRO’s’.
Op naar de bevrijding! Over MDRO’s, zorginfecties en WZC.
Een beleid inzake preventie van zorginfecties opstarten is een kwestie van al of niet investeren in de decontaminatie van de patiëntomgeving.
Enkele columns (en artikels) met betrekking tot de ‘verstarring van ons denken’:
Bedpanspoelers, centrale vaatwassers in ziekenhuizen en woon-en zorgcentra en de verspreiding van multiresistente darmcommensalen, NOSO-info, vol. XVII nr 4, 2013
Instrumenten na manipulatie met blote handen zijn, ondanks een gevalideerde sterilisatie, niet gegarandeerd steriel, NOSO-info . Vol.XIX n°4, 2015
WG 9256 Good practices voor sterilisatie van medische hulpmiddelen – Minderheidsstandpunt van Yvon Bories
Wat is de zin van screenen als de incidentie laag is, de specificiteit geen 99,995% is en men niet bereid is om elke positieve screening te laten bevestigen door een test met een specificiteit van minimaal 99,995%? Het gaat hier over een zuivere mathematische benadering. Er wordt zelfs geen rekening gehouden met ‘waarnemer-afhankelijke’ werkelijkheid en toch kan men zich vragen stellen bij deze (te) veelvuldig toegepaste praktijk.
Enkele columns met betrekking tot dwalingen en fantasieën:
Microbiële reiniging in ziekenhuizen – een fragment uit mijn commentaar van 2010
Zelfs met ‘microbenkillers’ in de maak blijft de kans dat de gezondheidszorg terug naar de jaren 1940 gekatapulteerd zal worden reëel – Mijn reactie op artikel: ‘Resistentie tegen antibiotica stijgt: microbenkillers in de maak’ van Dirk Draulans
‘We zijn té proper geworden!’??? – Mijn reactie op artikel: ‘Maag-darmspecialiste Séverine Vermeire: ‘We zijn té proper geworden. Ons immuunsysteem raakt in de war’
Toemaatje: ‘Als Descartes zegt dat de mens geen dier is, dan is dat omdat hij geen dier wil zijn’ (Friedrich Nietzsche).
'Wat vooraf ging,
een samenvatting met andere woorden.'
In gedachten gevangen, uitroepteken.
Eind negentiende eeuw ontwikkelde Louis Pasteur de theorie dat de oorzaak van veel ziekten een minuscuul levend wezen was, een micro-organisme. Louis Pasteur had geen geneeskunde gestudeerd. Maar mede door hem vierde de geneeskunde in de tweede helft van vorige eeuw enorme triomfen. De hoogvluchten van de strijd tegen infectieziekten, tegen epidemieën, spraken en spreken nog tot de verbeelding. Deze hoogvluchten brachten eer, roem en glorie en macht, veel macht. En macht moet beschermd worden en zo werd de geneeskunde een bastion. Met het bastion verloor het echter zijn vrijheid. In gedachten gevangen beschouwde, en beschouwt men nog steeds, een zorginfectie als een infectieziekte. Als de interacties tussen de (aanvallende) micro-organismen (MO) en de gastheer resulteren in klinisch waarneembare verschijnselen spreken we over een infectieziekte, dus … In de reclamewereld weet men al heel lang dat je niet zomaar banaan moogt zeggen tegen een ‘Chiquita’ maar in de geneeskunde discrimineert men de zorginfecties niet ( of onvoldoende) van de klassieke infectieziekten zoals TBC, Hepatitis B, Griep, Cholera, Malaria, Ebola, … Gemeenschappelijk delen zij de definitie maar dat is ongeveer alles. Er is wel degelijk een fundamenteel onderscheid: het verantwoordelijke agens, de verantwoordelijke MO. Bij een klassieke infectieziekte zijn de verantwoordelijke MO lichaamsvreemd (vreemd aan de soort), bij een zorginfectie zijn de verantwoordelijke MO lichaamseigen (eigen aan de soort). Zorginfecties worden in de regel veroorzaakt door micro-organismen die tot onze menselijke microbiota behoren. In feite ontstaat een zorginfectie bij een ontvankelijke persoon na een aberrante kolonisatie door commensale microbiota al of niet afkomstig uit zijn eigen microbieel subsysteem, die via (de handen van) een zorgverlener of rechtstreeks via de zorgomgeving wordt overgebracht.
Gevangen in gedachten kennen we maar één infectiebeleid zowel voor de preventie als voor de behandeling. Dat ene beleid heeft ertoe geleid dat het procentueel aantal zorginfecties nu, 45 jaar na het opstarten van de ‘Bronisolaties’ en 25 jaar na het opstarten van de ‘Transmission Based Precautions’, nog steeds niet gedaald is. Zorginfecties komen hier vaak voor. Ze leiden niet alleen tot een langere hospitalisatie en aanzienlijke kosten, maar verhogen ook de morbiditeit en de mortaliteit onder de patiënten. Alle MO worden als lichaamsvreemd beschouwd. We erkennen de symbiose met een groot aantal MO maar we negeren het feit dat 90% van de cellen die we bij de mens terugvinden bacterieel zijn. Liever discrimineren we ‘de meerderheid’.We negeren het feit dat elk meercellig organisme een microbieel subsysteem heeft, dat iedere soort door zijn commensale microbiota verbonden is met de Aarde. We leven in een wereld van eencelligen. Wij zijn niet de heersers der Aarde, wij zijn haar vruchtjes.
Het hoofdaccent in de preventie van zorginfecties ligt op het voorkomen van aberrante kolonisaties door commensale microbiota, op het voorkomen dat commensale microbiota zich koloniseren op een niet-commensale site. Elke site op de uitwendige oppervlakken van meercelligen heeft zijn eigen commensale microbiota. Alleen op die sites gedragen zij zich als commensalen. Op alle andere sites gedragen zij zich als pathogenen waardoor zorginfecties kunnen ontstaan. We moeten vooral verstandig leren omgaan met onze commensale microbiota, met ons microbieelstelsel, en met de MO in ‘t algemeen.
Het voorkomen van ‘Multi Drug Resistant Organisms’ (MDRO’s) wordt nu wereldwijd als problematisch beschouwd. De mens en zijn gedomesticeerde dieren zijn echter de natuurlijke gastheren van de MDRO’s.
Willen we in de ziekenhuizen de MDRO-verspreiding onder controle houden, beheersen, dan dienen wij de bron te isoleren, de overdrachten te voorkomen, de vatbare patiënt te beschermen en vooral verstandig leren omgaan met onze commensale microbiota, met ons microbieelstelsel, en met de MO in ‘t algemeen.
De bron is niet zozeer de ‘geïnfecteerde patiënt’ maar de ‘mens’. De bron isoleren in een ziekenhuis komt neer op de patiënt verplegen op een kamer alleen; de overdrachten voorkomen op het opwaarderen van de standaardvoorzorgen (handhygiëne, urofaecale hygiëne, reinigen/desinfecteren, …); de vatbare patiënt beschermen op kennis van de determinanten voor kolonisatie/infectie en het nemen van specifieke voorzorgen; en het verstandig omgaan met MO op een verstandig antibioticabeleid, een verstandig microbieelbeleid.
Met andere woorden
• We moeten streven naar éénpersoonskamers;
• We moeten de standaardvoorzorgen opwaarderen;
• We moeten investeren in wetenschappelijk onderzoek.
Maar, zoals Nietzsche zei, we willen de dichters van ons leven zijn. Maar een mens wordt het niet zomaar, en ook de liefde voor het eigen lot maakt de mens nog niet tot auteur van zijn levensverhaal. Max Stirner, nominalist van de 19de eeuw, wilde ‘door het denken de gedachten tenietdoen’. Hij wilde vrijheid voor het creatieve denken, wat betekent dat je niet voor de macht van de gedachten buigt. ‘Het levende denken mag zich niet door de gedachte gevangen laten nemen’. Ook ik wil vrijheid voor het creatieve denken. Daarom schreef ik ‘Een oproep voor een nieuw zorghygiënedenkkader’ en zorgde Boudewijn Catry voor de lay-out en de prachtige illustraties. Hierin stelde ik dat we hiervoor geen nood hebben aan ‘Gargamel’s, voor toverdrankjes, of ‘Eichmann’en, voor een holocaust van MO te organiseren, maar wel aan ‘Kasparov’s. … Ook ik heb geen geneeskunde gestudeerd.
Vijfhonderd jaar geleden zei Maarten Luther: “Hier sta ik, ik kan niet anders.” Ik zeg nu: “Ik heb het nu nog maar eens gezegd, ook ik kan niet anders.”
'Wat evident is, wordt door 'klassieke professionelen' gemakshalve genegeerd.'
Mijn commentaar als deelnemer van het regionaal platform ziekenhuishygiëne inzake het werkdocument ‘Aanbevelingen MDRO’s’.
De mens en zijn gedomesticeerde dieren zijn de natuurlijke gastheren van de MDRO’s.
Willen we in de ZH de MDRO-verspreiding onder controle houden, beheersen, dan dienen wij de bron te isoleren, de overdrachten te voorkomen, de vatbare pt te beschermen en vooral verstandig leren omgaan met onze commensale microbiota, met ons microbieelstelsel, en met de MO in ‘t algemeen.
De bron is niet zozeer de ‘geïnfecteerde pt’ maar de ‘mens’. De bron isoleren in een ZH komt neer op de pt verplegen op een kamer alleen; de overdrachten voorkomen op het opwaarderen van de standaardvoorzorgen (handhygiëne, urofaecale hygiëne, reinigen/desinfecteren, …); de vatbare pt beschermen op kennis van de determinanten voor kolonisatie/infectie en het nemen van specifieke voorzorgen; en het verstandig omgaan met MO op een verstandig AB-beleid, een verstandig microbieelbeleid.
Met andere woorden
• We moeten streven naar éénpersoonskamers;
• We moeten de standaardvoorzorgen opwaarderen;
• We moeten investeren in wetenschappelijk onderzoek.
'Van ziekenhuishygiëne naar zorghygiëne. Over de preventie van zorginfecties in WZC.'
Op naar de bevrijding!
Over MDRO’s, zorginfecties en WZC.
Het voorkomen en de verspreiding van MDRO’s10 wordt wereldwijd, ook in België, als een majeur probleem beschouwd voor de volksgezondheid. En meer algemeen gesteld: de zorginfecties vormen , in heel de zorgsector, een groot maatschappelijk probleem. Dat zorginfecties vaak voorkomen in onze ziekenhuizen weten we al lang. Ze leiden daar niet alleen tot langere hospitalisaties en aanzienlijke kosten, ze verhogen ook de morbiditeit en de mortaliteit onder de patiënten. Daarenboven leiden ze tot de vergrijzing van de ziekenhuishygiënisten. Het probleem van de zorginfecties beperkt zich echter niet tot onze ziekenhuizen. De HALT-2 studie van 2013 berekende de prevalentie (%) van bewoners in Belgische WZC met minstens één ‘healthcare-associated infection’ op 3,6. Met betrekking tot de thuiszorg zijn nog geen cijfers bekend (ze zijn in de maak). Maar ook daar lijkt de toekomst van de zorginfecties verzekerd. In de ziekenhuissector implementeerde de wetgever diverse structuren die een zorginfectiebeheersingsbeleid mogelijk dienden te maken. Sinds 22 augustus 2002 regelt 1 wet de rechten van de patiënt. Een eenvoudige en duidelijke wet die enkel de individuele rechten van de patiënt regelt. Zo onder meer heeft de patiënt:
• Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening die beantwoordt aan zijn behoeften
• Recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier
• Recht een klacht in verband met de uitoefening van zijn rechten toegekend door deze wet neer te leggen bij de bevoegde ombudsdienst
• …
Die structurele elementen die de zorginfectiebeheersing in ziekenhuizen mogelijk dienden te maken werden kwaliteitsindicatoren. Die indicatoren worden jaarlijks gescoord en gepubliceerd.
Maar wat met de patiënt in de thuiszorg? Wat met de bewoner van een WZC? Hebben zij als ‘zorgbehoevende’ burgers niet dezelfde rechten? Het recht op een kwaliteitsvolle zorgverlening is een universeel burgerrecht. De maatschappij moet hiervoor garant staan.
De infecties met een collectieve impact vereisen bijzondere aandacht in WZC, in ziekenhuizen, in alle zorgverlenende instanties. De federale overheid was van oordeel dat er een coherent en aangepast beleid moet opgezet worden om deze problematiek in de specifieke leefomgeving van de RVT’s en ROB’s aan te pakken. “Er moeten gevalideerde, duidelijke en precieze maatregelen worden genomen en dit op het vlak van te volgen procedures, in te zetten personeel en middelen, en te gebruiken materiaal.” In 2009 plande deze overheid een haalbaarheidstudie. Het coördinerend ZH diende samen met de WZC van het consortium binnen elk WZC een structuur uit te bouwen die infectiepreventie binnen de instelling mogelijk maakte (eerste, primaire doelstelling). Zo diende elk WZC een team infectiepreventie te hebben, een comité voor infectiepreventie enz. Het team bestaat minstens uit een verpleegkundige en een CRA. Het comité vergadert minstens 4 maal per jaar. …In 2013 had de overheid opnieuw middelen ter beschikking voor een tweede pilootproject. Dit project had als doel het ontwikkelen van een voorstel (voor de verschillende deeldomeinen) voor een wetgevend initiatief met het oog op de beheersing van zorginfecties in WZC. De specifieke opdrachten van de teams en de comités werden door de overheid (FOD) bepaald. Met de overhandiging van een paar-honderd-pagina’s-dik rapport op 15 december 2014 aan de overheid eindigde ook dit tweede pilootproject. Maar ondertussen was de federale overheid, sinds juli 2014, niet langer bevoegd in deze zaken.
Mede hierdoor is de regelgeving in zake infectiebeheersing in de WZC tot op heden nog heel summier en heel vaag. We kunnen het kort samenvatten in drie puntjes:
• Woondecreet, Art. 20: ‘Het WZC voert een beleid ter preventie van infectieziekten.’
• Erkenningsnormen, norminterpretatie RVT, norm B10-h: ‘Elk WZC moet de kwaliteit en de efficiëntie van de verzorging van de bewoners systematisch evalueren, in dit kader moet elke instelling de ligwonden, de nosocomiale infecties, de valincidentie en het aantal incontinente personen registreren.’
• KB van 9 maart 2014: Hierin staat letterlijk dat de hoofdverpleegkundige en de CRA instaan voor een beleid rond de beheersing van zorginfecties. Voorts staan er richtlijnen vermeld betreffende handhygiëne en isolatie van besmette bewoners.
Zorginfecties worden in de regel veroorzaakt door micro-organismen die tot onze menselijke microbiota behoren. In feite ontstaat een zorginfectie bij een ontvankelijke persoon na een aberrante kolonisatie door commensale microbiota al of niet afkomstig uit zijn eigen microbieel subsysteem, die via (de handen van) een zorgverlener of rechtstreeks via de zorgomgeving wordt overgebracht of na penetratie door de falende natuurlijke barrières zoals de plaatselijke aanwezige commensale microbiota, de slijmvliezen en de huid. De massale verspreiding van commensale microbiota, en vooral de ongecontroleerde verspreiding in dichte leefgemeenschappen, en de hieraan verbonden uitwisselingen zijn (nu zeker met het voorkomen van multiresistente commensale microbiota) problematisch geworden. De mens verspreidt veel meer MO in zijn omgeving dan hij door reiniging (en/of ontsmetting) verwijdert. Een goede reiniging leidt tot een ééndecimale logreductie van het uitgangskiemgetal. Met andere woorden 90% van de aanwezige micro-organismen worden verwijderd, 10% blijft aanwezig. Zo wordt de omgeving een reservoir. Vroeger, en velen nu nog, ging men ervan uit dat als een infectie veroorzaakt werd door een micro-organisme eigen aan de soort dat dit micro-organisme afkomstig was van de patiënt zelf. Men sprak van een endogene infectie. Nu met de grote verspreiding van ‘Multi Drug Resistant Organisms’ (MDRO’s) blijken die verantwoordelijke micro-organismen veelal niet van ‘autochtone’, maar van ‘allochtone’ origine te zijn (afkomstig van medepatiënten, van de omgeving, van de zorgverleners, bezoekers ...). De mens en zijn gedomesticeerde dieren zijn de natuurlijke gastheren van de MDRO’s. En zoals hoger gezegd: ‘Het voorkomen en de verspreiding van MDRO’s11 wordt wereldwijd, ook in België, als een majeur probleem beschouwd voor de volksgezondheid.’
Een WZC is echter geen ziekenhuis. Ze kampen beiden met dezelfde MO maar de condities zijn totaal anders. De bewoners van een WZC verblijven daar niet, zoals een patiënt in een ziekenhuis, zij wonen daar in een dichte leefgemeenschap met zeer beperkte privacy. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn al snel ethisch niet te verantwoorden. Door de grote zorgbehoevendheid, door het feit dat vele bewoners voor hun hygiëne afhankelijk zijn van hun hulpverleners, door het veelvuldig voorkomen van incontinentie, van decorumverlies, van dementie … onder de bewoners, door het tekort aan zorgverleners, aan schoonmaakpersoneel … is ongecontroleerde verspreiding van commensale MO, inclusief MDRO’s, eerder regel dan uitzondering.
Het is nu al duidelijk dat de volgende zorghygiënepreventiemaatregelen cruciaal zullen zijn overal waar zorgen toegediend worden:
• De urofaecale hygiëne;
• De reiniging en desinfectie;
• De handhygiëne;
• Het antibioticabeleid.
Dit zijn 4 peilers van de zorginfectiepreventie.
We moeten ons echter van de gedachte bevrijden dat, hoe lovenswaardig ook, het opwaarderen van deze basisvoorzorgen en met wat goodwill van de zorgverstrekkers wij tot een volwaardig infectiebeheersbeleid in alle WZC zouden kunnen komen. Voor een volwaardig, effectief, zorginfectiebeheersbeleid hebben we heel wat meer nodig:
• We moeten structuren uitbouwen, federaaal, regionaal en binnen elk WZC, die zorginfectiebeheersing binnen elk WZC mogelijk moeten maken. Voor een haalbare structuur binnen de WZC verwijzen wij naar het eerste pilootproject, infectiepreventiebeleid in de WZC, van de federale overheid van 2009.
• We moeten een beleid organiseren. Hiervoor verwijzen we naar het tweede pilootproject van de federale overheid van 2013. Volgende items werden hier uitvoerig behandeld:
◦ Preventie van zorginfecties
▪ Werkkleding
▪ Handhygiëne
▪ Gebruik van preventiemateriaal
▪ Standaard preventiemaatregelen
▪ Bijkomende voorzorgsmaatregelen
▪ Isolatie en opsporingspolitiek
▪ Onderhoud van de lokalen
▪ Onderhoud van het medisch materiaal
▪ Hygiëne van de bewoner
▪ Hygiëne en voeding
▪ Het linnenbeheer
▪ Het afvalbeheer
▪ Antiseptica
▪ Vaccinatie tegen respiratoire aandoeningen
▪ Preventie voor contactongevallen met bloed
◦ Registratie en toezicht
▪ Registratieformulier
▪ Rapportage
◦ Gevalideerde procedures en werkwijzen
▪ Transferbeleid
▪ Epidemiebeleid
▪ Beheersing van het risico aspergillose en legionellose
▪ Preventie van tuberculose
▪ Verzorging van wonden
▪ verzorging van katheters
▪ Preventie van traditionele infecties
▪ Diagnose en aanpak van infecties
◦ Audit- en evaluatiemethodologie
◦ Kwaliteitsindicatoren
◦ Kennis en opleiding
◦ Antibioticagebruik
◦ Transmurale samenwerking, gegevensuitwisseling en ondersteuning
Max Stirner, nominalist van de 19de eeuw, wilde ‘door het denken de gedachten tenietdoen’. Hij wilde vrijheid voor het creatieve denken, wat betekent dat je niet voor de macht van de gedachten buigt. ‘Het levende denken mag zich niet door de gedachte gevangen laten nemen’. Ook wij willen vrijheid voor het creatieve denken. Met de ‘Transmission Based Precautions’ van de jaren ‘90 en de goodwill van de zorgverleners nu, zullen we nooit in staat zijn om de zorginfecties in de WZC te beheersen. Laten wij ons van deze gedachte bevrijden. Voor de bewoners van de WZC, voor hun rechten: Op naar de bevrijding!
'We leven in een wereld van eencelligen.'
Een beleid inzake preventie van zorginfecties opstarten of niet opstarten is een kwestie van al of niet investeren in de decontaminatie van de patiëntomgeving.
De decontaminatie van de patiëntomgeving
Inleiding
Er is slechts één fundamenteel ziekenhuishygiënisch probleem en dat is de decontaminatie, het reinigen/het reinigen en desinfecteren, van de omgeving van de patiënt, de omgeving in de meest ruime betekenis van het woord. Elke patiëntomgeving moet visueel rein zijn en de microbiële contaminatie moet zo minimaal mogelijk zijn. Investeren in ziekenhuishygiëne en besparen in de schoonmaak is als dweilen met de kraan open.
“Het is noodzakelijk om te beschikken over procedures voor reiniging, en waar nodig voor desinfectie, voor elke soort omgeving en oppervlakken (binnen de instelling, ZH/WZC). Ook dienen er procedures voor toezicht en controle aanwezig te zijn” 12 Reiniging en desinfectie leiden tot een reductie van het uitgangskiemgetal, nooit tot een eliminatie van alle kiemen. Reiniging is de standaard voor de decontaminatie van de patiëntomgeving. Dat was zo, dat is nog steeds zo en dat zal waarschijnlijk altijd zo blijven. Maar het voorkomen van symptoomloze-MDRO-verspreiders in ZH en WZC maakt dat voor bepaalde omgevingen, zoals de kritische oppervlakken, de ‘high risk’ zones en de isolatiekamers, de standaard niet langer volstaat en dat er nood is aan een bijkomende decontaminatietechniek: de irreversibele inactivering van alle metabool-actieve bacteriën.
Met recht en reden stelt de WIP: “Reiniging vooraf is noodzakelijk omdat desinfectantia door organisch materiaal, zoals bloed (eiwitten), gedeeltelijk onwerkzaam worden gemaakt. Is desinfectie noodzakelijk, dan moet men beseffen dat een desinfectans sneller en beter werkt naarmate het te desinfecteren oppervlak schoner is.”13 Omwille van de effectiviteit, het kiemdodend effect, verdient deze werkwijze de voorkeur op het gebruik van een gecombineerd reinigings- en desinfectieproduct.
Omwille van de herhaaldelijke manipulatie van kritische oppervlakken verhoogt het risico op contaminatie met pathogenen en transmissie via handen. Deze materialen hebben er dus voordeel bij om goed gereinigd en ook gedesinfecteerd te worden. Een belangrijk decontaminatie principe bij gebruik van om het even welk klinisch materiaal bij een patiënt is dat dit materiaal voor en na gebruik bij elke patiënt gereinigd en/of gedecontamineerd dient te worden ongeacht hoe vaak het gebruikt werd, waar en wat het is (Dancer S, 2014).
Donskey et al beschreven vier mogelijke ontsmettingsstrategieën voor de omgeving om overdracht van MDRO’s te reduceren (Donskey et al, 2013). Vooreerst zal men met een meer optimale reiniging en ontsmetting van een kamer waar MDRO positieve patiënten verbleven het risico reduceren op overdracht naar volgende patiënten in de betreffende kamer via gecontamineerde oppervlakken. Ten tweede kan een dagelijkse ontsmetting van high-touch oppervlakken in een isolatiekamer zinvol zijn om het risico op contaminatie van de handen van verzorgend personeel te verminderen. Deze strategie is gelijkaardig aan de dagelijkse huid ontsmetting van patiënten als controle van een MDRO reservoir. Ten derde is de ontsmetting van materiaal en instrumenten die bij meerdere patiënten worden gebruikt of het gebruik van wegwerpmateriaal in een isolatiekamer aan te bevelen om het risico op transmissie te reduceren. Tot slot zijn maatregelen om de reiniging en ontsmetting van alle kamers te optimaliseren zinvol wanneer er bezorgdheid bestaat dat vele dragers niet of pas zeer laattijdig tijdens het verblijf gedetecteerd worden. Interventies op gebied van omgevingsontsmetting kunnen variëren van simpele acties zoals wijzigen van een reinigings- of ontsmettingsmiddel tot intensieve maatregelen zoals educatie en monitoring om de performantie van het reinigen te verbeteren. Deze interventies op gebied van desinfectie zijn dus terug te brengen tot drie niveaus. Ten eerste kan men een substitutie van het gebruikte desinfectans doorvoeren naar een desinfectans met een betere effectiviteit op een bepaald pathogeen. Ten tweede kan men interventies doorvoeren in de reiniging en desinfectieprocedures en tenslotte kan men gebruik maken van automatische desinfectiesystemen (Donskey et al, 2013).
Samengevat: de omgeving fungeert als een reservoir voor verspreiding, de handen als transportmiddelen. De omgeving in ziekenhuizen wordt routinematig gereinigd of gereinigd en gedesinfecteerd, dit volgens in de instelling vastgelegde reinigingsprocedures (elk uur, twee maal per week, …) en bij zichtbare bevuiling en bij ontslag van de patiënt en dit in functie van de lokale epidemiologie. Het type reiniging en de frequentie ervan hangen af van het klinisch risico, de turnover van patiënten, de intensiteit van passage van personen, en de eigenschappen van de oppervlakte. Zo worden operatiezalen, ICU en transplantatie eenheden frequenter en strikter gereinigd dan een routine patiëntenkamer (Dancer S, 2014).
Reinigen
“Onder reinigen wordt verstaan het verwijderen van zichtbaar vuil en onzichtbaar organisch materiaal om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden.”14
Het comité voor ZHH houdt toezicht op de reinigingsmethode. Houd rekening met:
• De effectiviteit van de methode15
• De noodzaak om te beschikken over procedures voor reiniging voor elke soort omgeving en oppervlakken. Ook dienen er procedures voor toezicht en controle aanwezig te zijn16. Daar er een lineair verband bestaat tussen de contaminatiegraad van de omgeving en de contaminatiegraad van de handen van de zorgverstrekkers bepaalt het comité in functie van de beschikbare middelen en beleidsmatige ondersteuning de hoogst haalbare frequentie voor reiniging als de minimum en dit voor elke omgeving en oppervlakken
• Bij een visuele verontreiniging van een ZH/WZC omgeving of oppervlakken is een reiniging steeds geïndiceerd
• Bijzondere vereisten met betrekking tot het onderhoud van vochtige milieus en materialen: zie ook Advies HGR 8580: Aanbevelingen betreffende infectiebeheersing bij bouwen, verbouwen en technische werkzaamheden in zorginstellingen. Aanbevelingen voor interne en externe werknemers, Consensusdocument 5: De sanitaire cel.
◦ Voorkom de uitgroei van watersaprofyten
◦ Het ontkalken van douchekoppen, (Het gebruik van schuimkoppen op kranenwerk is verboden)…
◦ Het periodiek onderhoud van sifons …
• Bijzondere vereisten met betrekking tot het onderhoud van elektronische apparatuur, displays, keyboards, muizen, …
• Aangemaakte verdunningen van reinigingsmiddelen kunnen leiden tot uitgroei van micro-organismen (pseudomonas-soorten) wat ten stelligste vermeden dient te worden
• Het gebruik van handschoenen bij het reinigen:
◦ Het correcte gebruik van handschoenen17
◦ Bij het schoonmaken van sanitaire ruimten (‘high risk’-zone)
• De methode voorkomt:
◦ Dat micro-organismen zich kunnen handhaven en laat een desinfectie na reiniging toe. Gebruik dus in ZH en in WZC geen reinigingsmiddelen op basis van Probiotica.
◦ Dat vuil en micro-organismen verspreid worden in de omgeving of naar andere omgevingen overgebracht worden:
▪ Werk steeds van proper naar vuil, ook binnen één bepaalde omgeving
▪ Overweeg het gebruik van wegwerpmaterialen
▪ Niet wegwerpmaterialen worden zorgvuldig afgevoerd naar de wasserij voor reiniging en thermische desinfectie.
Reinigen is de standaard, in de regel toe te passen op elke soort omgeving en oppervlakken. De meeste ziekenhuizen gebruiken tegenwoordig katoenen doeken omdat deze op hoge temperaturen (>90°C) gewassen kunnen worden. Microfiber doeken zijn eveneens populair bij facilitair personeel. De verschillen in efficiëntie tussen katoenen en microfiber doeken zijn niet eenduidig: bij oppervlakken zonder bevuiling werd er geen significant verschil gevonden terwijl er bij bevuiling met organisch materiaal een marginaal hogere efficiëntie voor de verwijdering van vuil en micro-organismen is met microfiber doeken (Dancer S, 2014).
Neutrale detergenten worden gebruikt om vuil op te nemen via wegwerpbare of herbruikbare materialen. Meer dan 80% van de bacteriële load op ziekenhuisvloeren kan verwijderd worden d.m.v. reiniging met enkel een detergent (Dancer S, 2014).
Desinfectie
“Onder desinfectie wordt verstaan de irreversibele inactivering/reductie van micro-organismen (vegetatieve bacteriën en/of fungi en/of virussen en/of bacteriesporen) op levenloze oppervlakken, alsmede op intacte huid en slijmvliezen, tot een aanvaardbaar geacht niveau.”18
Het comité voor ZHH houdt toezicht op de desinfectiemethode. Houd rekening met:
• Een voorafgaande reiniging wordt sterk aanbevolen. De desinfectie vormt dan een bijkomende handeling. Omwille van de compliantie is het raadzaam om voor snelle, gebruiksvriendelijke methoden te kiezen
• Het vereiste desinfectieniveau: omwille van het symptoomloos voorkomen van MDRO’s is minimaal een irreversibele inactivering van alle metabool-actieve bacteriën vereist. Het beoogde spectrum kan ook bepaald worden door specifieke omgevingskarakteristieken (pediatrie, IZ, …). Het desinfectans is terug te vinden in de officiële lijst van toegelaten biociden
• De noodzaak om te beschikken over procedures voor desinfectie voor elke soort omgeving en oppervlakken (Elke soort omgeving of oppervlak kan, bij voorbeeld na contaminatie met lichaamsvochten of excreta, in aanmerking komen voor desinfectie). Ook dienen er procedures voor toezicht en controle aanwezig te zijn19
• De frequentie van desinfectie: daar desinfectie enkel tot een reductie van het uitgangskiemgetal leidt, bepaalt het comité de hoogst haalbare frequentie als de minimum
• Het gebruik van handschoenen bij het desinfecteren:
◦ Het correcte gebruik van handschoenen20
◦ Zie veiliheidsfiche
• De validatie van de toestellen voor machinale thermische desinfectie en hun vereiste desinfectieniveau:
◦ Bedpanspoelers: Ao 600 (cf. advies HGR 8580 Werven in zkh)
Er zijn vele factoren die de efficaciteit van een desinfectans aantasten: detergent gerelateerde factoren zoals concentratie, pH, formulering, maar ook factoren gekoppeld aan het micro-organisme en factoren gekoppeld aan het gebruik van het product: contacttijd, organische lading, type oppervlakte en temperatuur.
De keuze van een desinfectans zal afhangen van het beoogd gebruik. Slecht gebruik van desinfectantia kan leiden tot verspreiding van micro-organismen naar reine oppervlakken via gecontamineerde reinigingsdoeken. Het tijdig vervangen van reinigingsdoeken is dus cruciaal (Saini, 2015).
Decontaminatiematrix
Y-as: zones in functie van het risico op MDRO-transmissie en vatbaarheid van de gastheer
Zone 1: minimaal risico (de inkom, de administratie, de technische diensten, …)
Zone 2: gemiddeld risico (patiëntgebonden sanitair, de hospitaalgangen, de wachtplaatsen, de consultatieruimten, …)
Zone 3: hoog risico (gedeeld sanitair op meerpersoonskamers, afdelingsniveau, laboratoria, de autopsieruimte, …)
Zone 4: zeer hoog risico (Intensieve Zorgen, de reanimatieruimten, de neonatologie, het operatiekwartier, het brandwondcentrum, verblijfplaatsen voor immuungecompromitteerde patiënten, …)
X-as:
Niveau 1: geen isolatie/MDRO-isolatie
Niveau 2: routinematig (R)/bij ontslag (O)
Niveau 3: niet-kritisch (oppervlakken, zones, patiëntgebonden materiaal) (NK)/kritisch (oppervlakken, zones, gedeeld materiaal) (K)
Decontaminatietechnieken:
A: reinigen
B: reinigen en desinfectie wordt aanbevolen
C: reinigen en desinfecteren
D: reinigen, manueel desinfecteren en een aanvullende automatische ruimtedesinfectie wordt aanbevolen
NVT: niet van toepassing
Geen Isolatie
MDRO-isolatie
Zone
R
O
R
O
NK
K
NK
K
NK
K
NK
K
1
A
A
NVT
NVT
NVT
NVT
NVT
NVT
2
A
B
A
C
B
C
C
C
3
A
C
B
C
B
C
C
C
4
B
C
C
C
C
C
D
D
References :
HGR nr.8364, Aanbevelingen inzake bacteriologische controles van de omgeving binnen de verzorgingsinstellingen
HGR nr. 8349, Aanbevelingen inzake handhygiëne tijdens de zorgverlening
WIP, Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen
'Klassieke professionelen' overtuigen van de noodzaak om een voor de hand liggende maatregel te implementeren is een moeizaam en langdurig proces.'
NOSO-info, vol. XVII nr 4, 2013
'Klassieke professionelen' overtuigen van de noodzaak om een voor de hand liggende maatregel te implementeren is een moeizaam en langdurig proces.'
NOSO-info, vol.XIX n°4, 2015
Instrumenten na manipulatie met blote handen zijn, ondanks een gevalideerde sterilisatie, niet gegarandeerd steriel
Yvo Bories, Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZ Nikolaas en lid van de werkgroep Ziekenhuishygiëne NVKVV
Boudewijn Catry, Zorginfecties & Antibioticumresistentie, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP), Brussel
ORIGINEEL ARTIKEL
Samenvatting
Nemen we de ‘Aanbevelingen voor Sterilisatie, HGR nr. 7848’1 als uitgangspunt voor sterilisatie. In dat geval is de steriliteit van het instrumentarium na gevalideerde reiniging, hoogwaardige thermische desinfectie (Ao-waarde2 minimaal 3000) en sterilisatie niet gegarandeerd wanneer het inpakken van het instrumentarium voor de eigenlijke sterilisatie met blote handen gebeurde. De bewijsvoering wordt hier toegelicht via een formeel-logisch systeem. Willen we het ‘gesteriliseerd’ instrumentarium een steriliteitgarantie verlenen dan dienen we ons proces of ons uitgangspunt aan te passen.
Inleiding – het uitgangspunt: de ‘Aanbevelingen voor Sterilisatie, Hoge Gezondheisraad (HGR)’
Citaten HGR nr. 7848: 1
“Sterilisatie: uitvoering van een proces met als doel de in de sterilisator binnengebrachte lading steriel te maken (EN 285-8). Dit proces sluit zelf aan op een reeks processen die bijdragen tot de vernietiging of de verwijdering van alle levende micro-organismen van welke aard en onder welke vorm ook, nog aanwezig op perfect gereinigde voorwerpen. (definities).”…
“De sterilisatie behoort tot de bijzondere procédés waarvan de resultaten, meer bijzonder de steriliteit van het behandelde materiaal, door een controle op het eindproduct niet kunnen worden gewaarborgd. Het proces (de sterilisatie) wordt beheerst door middel van de controle op het sterilisatieproces, gepaard gaande met een belangrijk aantal controleacties en dit zowel vóór als na de eigenlijke sterilisatie. De bioburden moet zo laag mogelijk worden gehouden. Een effectieve beheersing van de bioburden kan enkel worden bekomen door reinigings- en ontsmettingsmethoden die vooraf gevalideerd zijn maar ook door het beheersen van de omgevingsfactoren (lokalen, omgevingslucht, personeel...).”…
“Een onvoldoende reiniging en/of ontsmetting kunnen de kiemen beschermen tegen het steriliserend agens en besmettingen bij patiënten veroorzaken.”…
“Voor kritisch medisch materiaal moet de Ao waarde (desinfectieniveau)2 minstens 3000 bedragen.”…
“De normen werden opgesteld voor te steriliseren ladingen waarvan de initiële besmetting goed onder controle is.
Eén enkele correcte parameter alleen kan de steriliteit van een lading niet waarborgen. Daarentegen brengt één enkele incorrecte parameter op zichzelf een tekortkoming naar voren; de lading mag niet vrijgegeven worden.”
Tot de taken van de ziekenhuisapotheker behoren o.a. het toezicht op de verschillende stappen die voorafgaan aan de sterilisatie: reiniging, ontsmetting, verpakking van het te steriliseren materiaal.
Bij het opstellen van aanbevelingen inzake sterilisatietechnieken dient men de naleving van de vereiste voorzorgsmaatregelen om de microbiële belasting (bioburden) vóór sterilisatie te verlagen in acht te nemen.
Sterilisatievereisten kunnen we als volgt samenvatten:
• Gevalideerde processen voor reiniging, desinfectie en sterilisatie;
• Verwijdering van alle levende micro-organismen van welke aard en onder welke vorm ook;
• Perfect gereinigde voorwerpen;
• Een Ao waarde (desinfectieniveau) van minstens 3000;
• De bioburden moet zo laag mogelijk worden gehouden;
• Steriliteitsgarantie door procescontrole.
Achtergrond
Normale oppervlakken
“Alle afwerkingsmaterialen en werkoppervlakken zijn glad en afwasbaar (HGR nr.7848).
”We vergeten vaak, of we staan er niet bij stil, dat de zogenaamde “reine” zone van de CSA (Centrale sterilisatie afdeling)2 waar het instrumentarium gecontroleerd, verpakt en gesteriliseerd wordt de meest kritische zone is van de CSA. Hier is het ‘perfect’ gereinigd en ‘hoogwaardig’ gedesinfecteerd instrumentarium (en dit in tegenstelling tot de zogenaamde “steriele” zone waar het instrumentarium in afwachting tot het gebruik gestockeerd wordt) niet beschermd is tegen organische contaminaties noch tegen transmissies van microbiële componenten (microbiota).
In het handboek ‘Ziekenhuishygiëne’3 lezen we bij ‘Microbiologisch onderzoek van oppervlakken het volgende: “Om als ‘goed’ bestempeld te kunnen worden mogen normale oppervlakken niet meer dan 5 kolonies per plaatje (25 cm2) vertonen.”De inpakzone van een CSA is dus een reine zone. De microbiële contaminatie van alle afwerkingsmaterialen en werkoppervlakken dient miniem (< 5 kolonievormende eenheden (KVE)/25 cm2) te zijn. Deze oppervlakken hebben geen eigen, commensale microbiota (flora). De eventueel aanwezige bioburden van deze oppervlakken dient steeds als contaminatie beschouwd te worden.
Handen en handhygiëne
Elk oppervlak van elk, complex, meercellig organisme dat in contact komt met het uitwendig milieu heeft een eigen commensale microbiota, zo ook de huid van onze handen. Door contact met levende en niet-levende materie neemt de huid ook transiënte micro-organismen op en draagt ze zowel commensale als transiënte microbiota over. Op dezelfde wijze geven we door contact organische en anorganische stoffen door. Deze uitwisselingen zijn zeer intens. Ze laten sommige diersoorten toe individuen op te sporen.
In de richtlijnen van de wereld gezondheidsorganisatie (‘WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care’)4 lezen we (vertaling): “Normale menselijke huid is gekoloniseerd door bacteriën. Het totaal aantal aërobe bacteriën varieert van meer dan 1 x 106 KVE/cm2 op de hoofdhuid, 5 x 104 KVE/cm2 op het abdomen tot 1 x 104 KVE/cm2 op de voorarm. Het totaal aantal bacteriën op de handen van de gezondheidswerkers varieert van 3,9 x 104 tot 4,6 x 106 KVE/cm2.
Bij gebruik van de ‘Fingertip press’ methode varieert de contaminatie van 0 tot 300 KVE..”.
In een andere referentie tonen Pessoa-Silva C.L. et al.5 met de ‘Fingertip press’ methode aan dat 360 van de 398 bij gezondheidswerkers afgenomen culturen positief waren voor bacteriën.
Lucet J.C., et al.6 tonen met de ‘Fingertip press’ methode het volgende aan: op een totaal van 516 culturen (258 vóór handhygiëne (HH) en 258 na HH) waren er 383 positief en, wat in dit kader zeer belangrijk is, het aantal KVE voor HH verschilde NIET significant.
Hoffman P.N., et al.7 tonen met de ‘Swab’ methode aan dat een swab (wattenstaafje) van de huid onder een ring gemiddeld 1600 KVE/swab telt en een swab van de huid op een controle plaats gemiddeld 180 KVE/swab telt.
Salisbury DM, et al. 8 tonen met een ‘timed-friction rinse’ methode aan dat op 915 stalen van handen zonder ring en voor het wassen gemiddeld 3303 KVE telden en dat op 245 stalen van handen zonder ring en na het wassen gemiddeld 1775 KVE telden.
Annette Schuermans, et al.9 tonen met de ‘Fingertip press’ methode aan dat 51,8% van de 1643 onderzochte personen meer dan 50 KVE op de 5 vingerdrukplaatsen van de dominante hand telden vóór het uitvoeren van een handeling waarbij verondersteld wordt dat de handen recent gewassen of ontsmet werden.
In juni 2013 voerde het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid een handhygiënepeiling uit in het AZ Nikolaas. Hiervoor werden ook swabs afgenomen van tussen de vingers van de medewerkers. Daar richtwaarden over dergelijke swabs in de literatuur niet worden aangegeven, werd de grens, in samenspraak met het WIV-ISP (Dr Nadine Botteldoorn), gelegd op 500 KVE/swab.
Bij wijze van een kleine steekproef onderzocht eerste auteur in maart 2014 met de ‘Fingertip press’ methode at random de vingers van de dominante hand van 13 CSA medewerkers in de ‘reine’ zone. Vijf plaatjes (38%) telden > 100 KVE; zeven plaatjes (54%) telden > 50 KVE (vergelijk het hierboven vermelde onderzoek van Prof. A. Schuermans9).
Eveneens in maart 2014 verscheen ‘Contamination of Stethoscopes and Physicians’ Hands After a Physical Examination’10. De tabel hieronder geeft de resultaten van de bacteriële contaminatie weer (uitgedrukt in KVE/25 cm2), veroorzaakt door een huidcontact met kiemvrije voorwerpen: steriele stethoscoop, steriele handschoenen (vergelijkbaar met handcontact met kiemvrij instrumentarium).
Tabel 1. Besmetting van handen en stethoscoop van geneesheren na lichamelijk onderzoek (Naar Yves Longtin, et al., 2014 11)
Echantillonnage
UFC/25cm2
Valeur min
Moyenne
Valeur max
Extremités des doigts
141
467
2237
Diaphrame Stéthoscope
27
89
691
Thénar
11
37
117
Dorsale de la main
2
8
41
KVE: kolonievormende eenheden; Min: minimum; Max: maximum.
Daarbij dienen we ook rekening te houden dat werd aangetoond dat de compliantie voor handhygiëne te laag is, dat de technische uitvoering van de handhygiëne veelal niet correct verloopt en dat er een lineair verband bestaat tussen de bacteriële overdracht en de contaminatiegraad van de handen11.
Samengevat kunnen we stellen dat de bioburden van onze handen hoog is (zeker in relatie met normale propere oppervlakken) en dat handcontact leidt tot een aanzienlijke overdracht van bacteriën (KVE). Handcontact leidt eveneens tot overdracht van organisch (lipiden, huispartikels...) en anorganisch (metalen, zouten...) materiaal. Met andere woorden handcontact verhoogt de bioburden en het verontreinigt.
Een onvoldoende reiniging en/of ontsmetting kunnen de kiemen beschermen tegen het steriliserend agens en besmettingen bij patiënten veroorzaken (HGR nr.7848).
Het instrumentarium
Instrumentarium gebruikt bij ‘clean surgery’ is in principe bacterievrij.
Na een gevalideerde reiniging en na een gevalideerde, hoogwaardige, thermische desinfectie (Ao-waarde ≥ 3000, in de praktijk vaak 600012-13) is al het instrumentarium in principe perfect rein en op sporen na kiemvrij. Als we dan na adequate reiniging en desinfectie het instrumentarium met ‘blote’ handen controleren en verpakken dan neemt de verontreiniging van het instrumentarium toe en is de bioburden niet meer zo laag mogelijk.
De bioburden op propere wegwerphandschoenen (normale oppervlakken) is in principe zeer miniem (zeker in vergelijking met de bioburden van onze handen) en vergelijkbaar met deze van het verpakkingsmateriaal.
Materiaal en methode
Wetenschappelijke literatuur en de syllogistiek14-20, het formeel logisch systeem van Aristoteles.
Hypothese
De instrumenten na manipulatie met blote handen zijn niet gegarandeerd steriel na gevalideerde sterilisatie.
Voor de wetenschappelijke variabelen wordt verwezen naar hierboven.
Het logisch bewijs
Een bewijs is een geldige redenering met ware premissen. Een redenering is geldig als en slechts als de premissen waar zijn, en dan is ook de conclusie waar (Aristoteles).
Major (Aam): Na gevalideerde sterilisatie gegarandeerd steriele instrumenten (a) zijn de perfect reine instrumenten met een zo laag mogelijke bioburden (m) -> uitgangspunt, HGR nr. 7848.
Minor (Ebm): de instrumenten na manipulatie met blote handen (b) zijn niet de perfect reine instrumenten met een zo laag mogelijke bioburden (m) -> wetenschappelijke literatuur, evidentie (zie hoger).
Conclusie (Eba): de instrumenten na manipulatie met blote handen (b) zijn niet na gevalideerde sterilisatie gegarandeerd steriele instrumenten (a)
(Aam
Ebm
Eba -> is een Camestres, een geldig syllogisme van de 2e figuur met modus AEE, wat diende bewezen te worden.
Conclusie
Willen we de ‘Aanbevelingen voor sterilisatie’ van de Hoge Gezondheidsraad (HGR nr. 7848) als uitgangspunt behouden en steriliteitgarantie verlenen, dan is het dragen van handschoenen bij het controleren en bij het inpakken (dus na de gevalideerde reiniging en desinfectie) het logische gevolg hiervan (een redenering is een tekst waarin uit het gestelde iets anders dan het gestelde met noodzaak volgt krachtens het gestelde, Aristoteles).
Bespreking
Met de tijd nemen ook onze technische mogelijkheden inzake infectiepreventie en –controle in de zorgsector toe. In vergelijking met handmatige reiniging en desinfectie is het gebruik van gevalideerde reiniging- en desinfectiemethoden een enorme kwalitatieve vooruitgang. De meerwaarde van deze deelprocessen mag in het verdere procesverloop niet verloren gaan anders blijft er op het einde van het proces enkel de meerkost over. De meerwaarde van de gevalideerde reiniging en desinfectie is gelinkt aan het gebruik van handschoenen tijdens de inpakfase. Ons cognitief vermogen evolueert vaak minder snel als ons technische kunnen en we houden te weinig rekening met onze commensale microbiota. We zien de mens te veel als een complex maar op zichzelf staand individu en vergeten te vaak dat we samenleven met massa’s micro-organismen. De mens is een vrucht van de evolutie van de ‘levende planeet aarde’.
Annex 1
“A” wordt gedefinieerd als de overeenstemmende tijd in seconden bij een temperatuur van 80°C om een bepaald ontsmettend effect te bereiken.
Als de temperatuur 80°C bedraagt en de Z-waarde gelijk is aan 10 wordt de term “A0” gebruikt.
Ao
Niveau van ontsmetting
70°C
80°C
90°C
93°C
60
+/- vegetat bact
10 min
1 min
6 sec
600
+/- virussen
100 min
10 min
1 min
1200
200 min
20 min
2 min
1 min
3000
Alles behalve sporen
500 min
50 min
5 min
+ = effectief (= meer dan of gelijk aan 5 log reductie)+/- = matig effectief (= m.a.w. minder dan 5 log reductie)
Annex 2
De syllogistiek is een formeel-logisch systeem. Het is de vorm of structuur van de redenering die beslissend is voor de geldigheid ervan. Er zijn 256 syllogistische vormen. Slechts 24 syllogismen zijn geldig. Camestres is een geldig syllogisme.
Een syllogisme (geldige redenering) bestaat uit categorische uitspraken, waarvan 2 als premissen en 1 als conclusie. Hierin wordt een predikaat (a) bevestigd of ontkend van een subject (b). De middenterm (m) komt slechts in de premissen voor. Er zijn 4 soorten S – P uitspraken:
Aba: universeel bevestigend
Iba: particulier bevestigend
Eba: universeel ontkennend
Oba: particulier ontkennend.
Referenties
1. Hoge GezondheidsRaad (HGR) nr. 7848, Aanbevelingen voor sterilisatie
2. Thermal Disinfection – The Ao Concept and the Biological Background, Urs Rosenberg, Borer Chemie AG, Switzerland
3. Reybrouck G., Schuermans A., Van de Putte M. Ziekenhuishygiëne. Acco Leuven / Leusden, uitgave 2000
4. World Health Organization Patient Safety: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge, Clean Care is Safer Care. Geneva Switzerland: World Health Organization; 2009
5. Pessoa-Silva C.L. et al.: Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care. Infect Control Hosp Epiemiol 25:192-197, Mar. 2004
6. Lucet J.C., et al.: Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J Hosp Infect 50:276-280, Apr. 2002.
7. Hoffman P.N., et al.: Micro-organisms isolated from skin under rings worn by hospital staff. BMJ290(6463):206-207. Jan. 1985.
8. Salisbury DM, et al.: The effect of rings on microbial load of health care workers’ hands. Am J Infect Control, 1997;25:24-27
9. Schuermans, A. et al.: Sensibilisatiecampagne handhygiëne door de Regionale Werkgroep voor Ziekenhuishygiëne Vlaams-Brabant en Limburg. NOSO-info, vol. VIII nr. 4, 2004
10. Longtin, Y. et al., Contamination of Stethoscopes and Physicians’ Hands After a Physical Examination. Mayo Clin Proc. March 2014:89(3):291-299.van der Velden L.B., Nabuurs-Franssen M.H., van Leeuwen A., Isken M., Voss A .
11. Pittet D., et al Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. . The Lancet Infectious Diseases 1/2006; 6(10):641-52.
12. Van der Velden L.B. et al., Thermal disinfection of bedpans: European ISO 15883-3 guideline requirements are insufficient to ensure elimination of ARE and OXA-48 outbreak-strains. Antimicrobial Resistance and Infection Control: Abstracts from the 2nd International Conference on Prevention and Infection Control (ICPIC 2013), Antimicrobial Resistance and Infection Control 2013, 2(Suppl 1):O66 doi:10.1186/2047-2994-2-S1-O66
13. Bories, Y. Bedpanspoelers, centrale vaatwassers in ziekenhuizen en woon- en zorgcentra en de verspreiding van multiresistente darmcommensalen, Yvo Bories, NOSO-info, vol. XVII nr 4, 2013
14. Van Riel G., Fundamentele wijsbegeerte, , Acco 2010
15. Cloots A., Fundamentele wijsbegeerte, , Acco 2012
16. De Pater W.A., Vergauwen R.M.A., Logica: formeel en informeel, Universitaire Pers Leuven 2005
17. Werkgroep ziekenhuishygiëne, Eindrapport-juni-2011 KULeuven
18. Wenzel R.P., Prevention and Control of Nosocomial Infections, fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007
19. Wenzel R.P. Minimizing Surgical-Site Infections. Editorial. New Engl J. Med 362;1:75-77, 2010
20. Sintubin, M. De wetenschap van de aarde – over een levende planeet, Acco 2012
'En soms hopeloos!'
WG 9256 Good practices voor sterilisatie van medische hulpmiddelen
Mijn minderheidsstandpunt
Ik vertrek vanuit het sterilisatieconcept, enkele wetenschappelijke vaststellingen, praktijk ervaringen en een vaak voorkomende naïeve overtuiging en ik concludeer:
• Of we wijzigen het concept
• Of om de steriliteit van de medische hulpmiddelen (MH) te waarborgen, is het absoluut noodzakelijk om bij het inpakken van de hoogwaardig gedesinfecteerde MH industrieel propere handschoenen te dragen …”.
De steriliteit van de MH wordt gegarandeerd als de eigenlijke sterilisatie vooraf gegaan werd door een hoogwaardige desinfectie en deze desinfectie vooraf gegaan werd door een hoogwaardige reiniging. De MH zijn na een hoogwaardige reiniging (1) vrij van niet-levende organische contaminanten. Na een hoogwaardige desinfectie (2) zijn de MH bij een minimaal desinfectieniveau Ao = 600 vrij van alle metabool-actieve bacteriën en na een aanbevolen desinfectieniveau Ao = 3000 op sporen na vrij van alle activeerbare microbiota.
D. Pittet stelt in ‘The Lancet Infectious Diseases 1/2006; 6(10):641-52’ het volgende: “Het totaal aantal bacteriën op de handen van gezondheidswerkers varieert van 3,9 x 104 tot 4,6 x 106 KVE/cm2”.
Handcontact leidt tot overdracht van huidlipiden, huidschilfers, epitheelcellen, zweet, talg, …en eveneens tot overdracht van hoge aantallen bacteriën, huidvirussen, gisten, schimmels en mijten.
Na een decennium van nationale handhygiënecampagnes bedraagt de compliantie voor handhygiëne, theoretisch, rond de 70%. De handhygiëne is hoofdzakelijk gericht op de transiënte flora. En wij gaan er veelal verkeerd vanuit dat bij goede handhygiëne de overdracht van microbiota zeer klein is en dat hierdoor, theoretisch, goede handhygiëne in het algemeen zou volstaan om zorginfecties te voorkomen. We bezien de mens teveel als een complex organisme, met een commensale microbiota als epifenomeen, op Aarde. Maar als we dit beeld, zoals Copernicus, zouden omdraaien dan zouden we een andere werkelijkheid zien: een wereld van eencelligen met de mens als epifenomeen. De huid is levende materie en er bestaat geen meercellig levende materie zonder eencelligen. Alle meercellig leven is samengesteld leven. In ‘t kader van sterilisatie speelt het onderscheid tussen commensale microbiota en andere microbiota geen rol.
Als (1) en (2) vereist zijn dan is het toestaan van een onbeschermd handcontact vlak voor de eigenlijke sterilisatie een logische fout
Met andere woorden stellen dat deze contaminaties het sterilisatieproces niet compromitteren en een voorafgaande hoogwaardige desinfectie eisen, is in strijd met de elementaire logica - als deze contaminaties het sterilisatieproces niet compromitteren dan is een voorafgaande hoogwaardige desinfectie niet vereist en daar dit in het huidige concept wel vereist wordt, compromiteren deze contaminaties wel degelijk het sterilisatieproces en dan dienen wij deze contaminaties te voorkomen door bij het manipuleren van deze MH industrieel-propere handschoenen te dragen. Handschoenen, disposable, die we één voor één en ter hoogte van de manchette uit de verpakking kunnen trekken… Als we het sterilisatieconcept niet wijzigen dan is het dragen van handschoenen bij het manipuleren van de hoogwaardig gedesinfecteerde MH geen aanbeveling maar een logische vereiste.
Referenties
1. Thermal Disinfection – The Ao Concept and the Biological Background, Urs Rosenberg, Borer Chemie AG, Switzerland
2. Schuermans, A. et al.: Sensibilisatiecampagne handhygiëne door de Regionale Werkgroep voor Ziekenhuishygiëne Vlaams-Brabant en Limburg. NOSO-info, vol. VIII nr. 4, 2004
3. Pittet D., et al Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. The Lancet Infectious Diseases 1/2006; 6(10):641-52.
4. Bories, Y. en Catry, B. Instrumenten na manipulatie met blote handen zijn, ondanks een gevalideerde sterilisatie, niet gegarandeerd steriel, Yvo Bories en Boudewijn Catry, NOSO-info, vol. XIX n°4, 2015
5. Bories, Y. Waarom een oproep voor een nieuwe zorghygiënedenkkader, nog niet uitgegeven werk
6. Sintubin, M. De wetenschap van de aarde – over een levende planeet, Acco 2012
'We weten het wel of we zouden het moeten weten en toch ...'
Wat is de zin van screenen als de incidentie laag is, de specificiteit geen 99,995% is en men niet bereid is om elke positieve screening te laten bevestigen door een test met een specificiteit van minimaal 99,995%?
Stel een incidentie van 1 op duizend en een test met een betrouwbaarheid van 99%. Ik laat mij testen en ik word positief bevonden. Wat is de kans dat ik aan de 'ziekte' lijd?
Een betrouwbaarheid van 99% (een sensitiviteit en een specificiteit van 99%) liet mij het beste vermoeden maar het antwoord onthutste mij. De kans is niet groter dan 9%.
Hierna volgt de simpele berekening:
Incidentie is 1‰, de sensitiviteit en de specificiteit 99% en de populatie 100000.
I=100 (100 personen met de 'ziekte'). 99 van deze 100 zullen positief testen (99% sensitiviteit)
99900 personen hebben de 'ziekte' niet (I=1‰) maar 999 zullen positief testen (99% specificiteit – vals positieven). Op de totale populatie van 100000 zullen er dus 1098 (99 + 999=1098) positief testen.
De kans op 'ziekte' bij een positief testresultaat bedraagt dus 99/1098. 99/1098=0,09 of 9%.
Verdeling van de populatie van 100000 personen:
• 99 personen met de 'ziekte' en een positieve test;
• 1 persoon met de 'ziekte' en met een negatieve test (vals negatieven);
• 999 personen zonder de 'ziekte' maar met een positieve test (vals positieven);
• 98902 personen zonder de 'ziekte' en met een negatieve test.
Bij een incidentie van 5‰ stijgt de kans tot 33%.
Bij een incidentie van 1‰ en een sensitiviteit van 90% (en een specificiteit van 99%) daalt de kans van 9 tot 8%.
Bij een incidentie van 1‰ en een sensitiviteit van 50% (en een specificiteit van 99%) daalt de kans tot 5%.
De sensitiviteit van screeningstests die in de ZH gebruikt worden, is lager (wellicht beduidend lager) dan 99,995%. De specificiteit is wellicht wel hoog maar 99% is ook zeer hoog.
Wat weten we van de incidentie bij een relatief groot aantal positieve screenings als de specificiteit van de test geen 99,995% bedraagt?
Is de incidentie hoog? Het enige wat we weten is dat de kans op vals positieven bijzonder groot is.
Als we naar de praktijk kijken dan kun je constateren dat deze kennis veelal aanwezig is maar dat men niet bereid is om die kennis in de praktijk toe te passen. Welke positief ingestelde persoon zoekt er naar een bevestiging dat hij verkeerd bezig is?
In de praktijk screenen we risicopatiënten en de incidentie in de risicogroep is (per 'definitie') hoger dan in de populatie (we gaan er vanuit dat de test betrouwbaar is). Hoe hoger de incidentie hoe groter de kans dat de positieve test niet valspositief is. Maar de incidentie is niet gekend. Zij wordt geschat op basis van incorrecte (vals hoge) metingen en de incidentie moet al behoorlijk hoog zijn om bij een hoge specificiteit lager dan 100% een kans > 50% te hebben op positiviteit bij een positief resultaat (zie verder).
Bij het voorkomen van symptomen is de kans op positiviteit bij een positief resultaat groter. Dat is correct. Dit wil zeggen dat een test met een hoge specificiteit lager dan 99,995% wel geschikt kan zijn om klinische stalen te analyseren. Bij de analyse van klinische stalen vertrekken we van een 'ziekte' en zoeken uit over welke 'ziekte' het gaat. Bij een screening zoekt men naar een specifieke 'ziekte' bij een symptoomloze drager. Dat een test geschikt is om klinische stalen te analyseren maakt hem niet geschikt voor screenings.
Een praktijkvoorbeeld:
Incidentie niet gekend, geschat 0,5%.
Sensitiviteit niet zo best
Specificiteit hoog maar niet exact gekend.
3000 screenings (met een behoorlijk aantal dubbels) afkomstig van patiënten waarvan wij vermoeden dat zij een verhoogd risico op dragerschap hebben.
8% van de screenings zijn positief.
We sturen 50 positieve en 50 negatieve stalen ter confirmatie naar het referentielabo.
Stel dat het referentielabo beschikt over een test met een specificiteit van 100% (wat in de praktijk niet vaak het geval zal zijn).
Testresultaten referentielabo: de 50 positieve stalen van test 1 zijn alle 50 ook positief, 7 van de 50 negatieve stalen van test 1 zijn ook positief.
We veronderstellen:
• de sensitiviteit van test 1 is niet zo best, mogelijks 86%
• de specificiteit is 100%, een positieve test 1 wijst op positiviteit, geen vals positieven.
En dat is fout. Onze uitgangsstelling is fout en uit een valse propositie volgt alles.
1. Doordat we een hoge, minimale, niet exact bepaalde specificiteit, lager dan 99,995% (zie verder) als betrouwbaar aanvaarden, zorgen we ervoor dat we onze resultaten niet meer kunnen interpreteren. Ze worden zinloos. De kansen op positiviteit bij een positief resultaat variëren zeer sterk bij verschillende hoge specificiteiten. Bij voorbeeld: Incidentie is 1‰, de sensitiviteit en de specificiteit minimaal 99% en de populatie 100000. De kans op positiviteit bij positieve resultaat zal variëren tussen de 9 en de 100% en aangezien we niet de exacte specificiteit kennen, kennen we de kansen op positiviteit niet en kunnen we de resultaten niet fijner interpreteren dan > 9%.
de kans op positiviteit (bij positief resultaat) bij een specificiteit van 99% bedraagt hier 9%
de kans op positiviteit (bij positief resultaat) bij een specificiteit > 99% bedraagt hier > 9%
de kans op positiviteit (bij positief resultaat) bij een specificiteit van 99,995% bedraagt hier 95%
de kans op positiviteit (bij positief resultaat) bij een specificiteit van 100% bedraagt hier 100% (maar een specificiteit van 100% aantonen is niet mogelijk → zie verder)
Vervolg praktijkvoorbeeld:
Bij 2% vals positieven (test 1) heb je een kans van 24,75% dat alle 50 positieve testen van test 1 positief zijn in test 2 ->
P(alle 50 positief)=(98/100)*(97/99)*(96/98)*......*(49/51)=(98!50!)/(48!100!)=(50*49)/(100*99)=24,75%.
Bij 1% vals positieven (test 1) heb je een kans van 50% dat alle 50 positieve testen van test 1 positief zijn in test 2
En bij een specificiteit van 98% (in dit voorbeeld) is de kans op positiviteit bij een positieve test (1) 17% of de kans op valspositiviteit 83%
En bij een specificiteit van 99% is de kans op positiviteit bij een positieve test (1) 30% of de kans op valspositiviteit 70%.
In de praktijk wordt de incidentie overschat. De referentietest heeft een hoge specificiteit maar deze is wellicht ook geen minimaal 99,995% (zie verder). Dit maakt dat in de praktijk de kans bij screening op valspositiviteit veelal groter zal zijn dan de kans op positiviteit.
2. We kunnen de specificiteit van de test niet exact bepalen. We kunnen alleen de minimale specificiteit bepalen. We kunnen aantonen dat een test een specificiteit van bij voorbeeld 99,9% heeft maar we kunnen niet aantonen dat dezelfde test geen grotere specificiteit kan hebben (bij voorbeeld 99,91%). Hierdoor zijn de screeningsresultaten niet interpreteerbaar (zie boven).
3. Als we een 5% kans op vals positiviteit als aanvaardbaar zouden beschouwen dan zou bij een incidentie van 0,1% (1 op 1000) en een sensitiviteit van 99% de specificiteit minimaal 99,995% moeten bedragen. Een minimale specificiteit van 99,995% is bepaalbaar, een 5% foutmarge is aanvaardbaar en een 100% specificiteit is niet bepaalbaar. Met andere woorden we zouden een test met een specificiteit van 99,995% kunnen gebruiken ter vervanging van de referentietest van 100%.
Een minimale specificiteit van 99,995% is bepaalbaar maar de bepaling is in de praktijk niet vanzelfsprekend (zie hieronder). Het in de praktijk niet kunnen beschikken over een geschikte referentietest maakt een eventuele bevestiging van positiviteit van een positief test 1 resultaat onmogelijk en dit maakt de test 1 screening zinloos.
Om een minimale specificiteit van 99,995% aan te tonen heb je 59914 testen nodig. →
Als je 59914 gezonde personen test op een ziekte en alle tests zijn negatief,
dan ben je 95% zeker dat de specificiteit van je test tenminste
99.995% bedraagt. Waarom? Indien de specificiteit 99.995% bedraagt (of
minder) en je test achtereenvolgens 59914 willekeurig gekozen gezonde
personen, dan is de kans dat alle tests negatief zijn gelijk aan
(.99995)^59914=5% (of minder). Dit beschouwen we als uitzonderlijk
(significantieniveau 5%), waardoor we het onwaarschijnlijk achten dat
de specificiteit minder dan 99.995% bedraagt. We verwerpen dus deze
hypothese en besluiten dat de specificiteit waarschijnlijk minstens
99.995% is.
Conclusies:
• om te screenen hebben we nood aan screeningstests met een specificiteit van 99,995% ;
• als de referentietest deze specificiteit niet haalt, zijn screenings bij lage incidenties niet zinvol. Screenings die gebruik maken van testen met een hoge specificiteit lager dan 99,995 zijn enkel zinvol als men bereid is om elke positieve screening te hertesten met een referentietest die wel die specificiteit heeft; is de incidentie hoog dan is dit veelal een gegeven waar men rekening mee moet houden zonder dat dit telkens geconfirmeerd dient te worden (het screeningsresultaat afwachten is dan vaak niet relevant);
• voor de bepaling van incidenties gebruikt men de data op basis van klinische stalen;
• testen met een hoge specificiteit lager dan 99,995% dienen we te reserveren voor de analyse van klinische stalen;
• voor de preventie gebruikt data op basis van positieve klinische stalen → voorbeeld: de antibioticaprofylaxe wordt afgestemd op de plaatselijke epidemiologische data van klinische stalen zoals culturen van post operatieve wondinfecties, hemoculturen, … en niet langer meer op basis van een pre-operatieve screenings;
• in de praktijk zijn (de meeste) screenings zinloos.
Slotbeschouwing:
We vermoeden te veel en we nemen, waarschijnlijk uit luiheid, te veel en te gemakkelijk aan. Het is voldoende dat een autoriteit of een vermeende autoriteit iets zegt en men neemt het blindelings aan. (de vier kentheoretische dwalingen die Francis Bacon (1561-1626) als gevaren voor een adequate wetenschapsbeoefening zag: de mens die zichzelf als de maat der dingen ziet, de subjectiviteit van ieders perspectief wanneer hij naar de wereld kijkt, de kuddegeest, het blind varen op de mening en het oeuvre van gezaghebbende figuren. Is Bacon nog steeds actueel?) Men stelt te weinig in vraag alsof het niet interessant zou zijn om na te gaan hoe men tot die stelling is gekomen. Ik neem bijna alles in vertrouwen aan maar ik ben dan ook een ongeschoolde. Ik heb veelal te weinig kennis om stellingen met verstand van zake na te gaan. We vermoeden veel en nemen onze vermoedens vaak als kennis aan. Het is niet verkeerd om ter goeder trouw te werken. Maar als blijkt dat het meetinstrument niet betrouwbaar is en je hebt de vrijheid, de autoriteit, om die metingen al dan niet verder te verrichten en je zet de metingen verder dan getuigt dit niet van wijsheid. Het wijst wellicht op koppigheid, of op verwaandheid, of op domheid, of op …
Een uniform, minimaal screeningsbeleid, indien zinvol, zou door de overheid opgelegd moeten worden conform de surveillances van septicemieën, post-operatieve wondinfecties, .... Enkel zo kan men zinvolle epidemiologische data bekomen.
'Over een dwaling van formaat'
Microbiële reiniging in ziekenhuizen – een fragment uit mijn commentaar van 2010
Mijn voornaamste bezwaar is van fundamentele aard:
Een levenloos oppervlak behoeft geen eigen flora, geen kolonisaties. De aanwezigheid ervan wijst op vervuiling. Een kolonisatie van een ziekenhuis oppervlak mag niet beschouwd worden als een gegeven, als een normaal verschijnsel. Ziekenhuisbacteriën mogen niet beschouwd worden als behorende tot de normaal voorkomende nosocomiale, commensale flora of als bacteriën die enkel in ziekenhuizen voorkomen. Als de aanvoer van microbiële verontreiniging de afvoer overtreft, dan dient er een reiniging van het oppervlak te volgen met als doel het vuil en met het vuil de bio burden en hun voedingsbodems te verwijderen. Men dient, en zeker niet in een ziekenhuisomgeving, een ‘stoute bio burden’ niet te vervangen door een ‘stabiele en gezonde microflora’. Dit laatste impliceert immers een voedingsbodem en een flora. Als voedingsbodem kunnen fungeren: aanwezige vervuiling, bestandsdelen van het ‘microbieel reinigingsproduct’ of het materiaal van het oppervlak. Met andere woorden de voedingsbodem voor de ‘stabiele en gezonde flora’ bestaat uit vervuiling, aanwezig of aangebracht, of de aangebrachte flora tast het materiaal van het oppervlak aan. In een ziekenhuisomgeving is er ook geen sprake van ‘onschuldige, brave micro-organismen (MO)’. De oppervlakken in een patiëntomgeving dienen rein te zijn. De microbiële contaminatie van een patiëntomgeving dient zo klein mogelijk te zijn, vrij van ‘pathogene’ micro-organismen. Het inwendige van de mens hoort steriel te zijn, vrij van MO. In een ziekenhuisomgeving worden de huid- en slijmvliesbarrières van de patiënten vaak doorbroken en vaak functioneert hun afweersysteem niet naar behoren. Ik huiver bij de gedachte dat men ooit een operatiezaal zou reinigen met een ‘reinigingsmiddel op basis van probiotica’. Trek je echter deze redenering door dan kun je niet anders dan microbiële reinigingsmiddelen weren uit het ziekenhuis.
'Gevaarlijk spel? Collateral damage? Of zelfdestructie?'
Zelfs met ‘microbenkillers’ in de maak blijft de kans dat de gezondheidszorg terug naar de jaren 1940 gekatapulteerd zal worden reëel
Mijn reactie op artikel: ‘Resistentie tegen antibiotica stijgt: microbenkillers in de maak’ van Dirk Draulans
Het technisch kunnen evolueert bij de mens sneller dan zijn denken en dit maakt hem verwaand. De menselijke beschaving telt talloze voorbeelden. De muur rondom de burcht van Mycene, die Perseus in 1350 voor Christus liet bouwen, hiervoor hadden de Grieken mythen, Goden en Cyclopen nodig om dit verschijnsel begrijpbaar te maken. De ruimtevaart, de synthetische antibiotica, …, hiervoor heeft de moderne mens het geloof in de wetenschap nodig. Maar de vruchten van ons ‘technisch kunnen’ worden geoogst op de akkers van onze economie. In vergelijking met de voorbije decennia investeert onze samenleving veel minder in de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Aan de andere kant zijn de bacteriën, eencellige micro-organismen die door de antibiotica gedood worden, de meest succesvolle levensvormen op Aarde. Zij hebben de meest ondenkbare omgevingen op Aarde gekoloniseerd en dit gedurende meer dan 3,8 miljard jaar. Zij vormen nog steeds de grootste biomassa op Aarde. De voorlopers van de moderne mens, de Cro-magnonmens, verscheen pas 40 duizend jaar geleden. Van alle soorten die ooit geëvolueerd zijn in de aardse geschiedenis is 99% al uitgestorven. De bacteriën zijn er nog steeds. Hun adaptief vermogen is onvoorstelbaar groot. Het is zoals Herbert G Wells ooit zegde: “Adapt or perish, now as never; is nature’s inexorable imperative”. Meer nog: de mens en al het meercellig leven blijken niet te zijn wat ze leken te zijn. Er is geen leven op aarde zonder microbieel subsysteem, zonder een microbieel stelsel. Alle leven wordt door zijn microbiota verbonden met de Aarde. Volgens Richard P. Wenszel zou ons microbieel subsysteem 1014 micro-organismen tellen of 90% van de cellen die we bij een mens terugvinden zouden bacterieel zijn. Alleen al via de stoelgang brengt de mens dagelijks >1014 micro-organismen terug in zijn omgeving. We leven in een wereld van eencelligen.
In de geneeskunde, tot op vandaag, ligt het hoofdaccent in de strijd tegen de bacteriële infecties op de antibioticatherapie terwijl bijna alle zorginfecties veroorzaakt worden door micro-organismen die tot de menselijke microbiota behoren. Alle antibiotica die aangewend worden in de humane geneeskunde doden ook bacteriën af die tot de menselijke microbiota behoren. In de bio-industrie werd en wordt nog steeds antibiotica aangewend om medische- en om economische redenen …
Gevolgen: antibioticaresistentie; het voorkomen van ‘Multi Drug Resistant Organisms’ (MDRO’s), wat nu wereldwijd als problematisch wordt beschouwd; de mens en zijn gedomesticeerde dieren zijn nu gepromoveerd tot de natuurlijke gastheren van de MDRO’s; …
‘Als leerling-tovenaar grijpt de mens in op de aardse systemen zonder te beseffen wat de impact hiervan is op die evenwichten die planeet Aarde een aangename thuis voor ons maken” In de zorgverlening handelen wij conform.
Willen wij de strijd tegen bacteriële infecties winnen of toch wat meer slaagkansen geven dan zullen we meer moeten doen dan alleen en telkens weer nieuwe ‘microbenkillers’ aanmaken en een restrictief antibioticabeleid voeren. We zullen een nieuw ‘zorghygiënedenkkader’ moeten ontwikkelen. We zullen moeten leren omgaan met de nieuwe werkelijkheid, met het nieuwe mensbeeld, met onze commensale microbiota, met de eencelligen van onze Aarde. We zullen onze hygiëne op een veel hoger niveau moeten brengen en (bacteriële) infecties op de eerste plaats voorkomen. We zullen ons denken mee moeten laten evolueren.
'Dwaling of fantasie?'
‘We zijn té proper geworden!’???
Mijn reactie op artikel: ‘Maag-darmspecialiste Séverine Vermeire: ‘We zijn té proper geworden. Ons immuunsysteem raakt in de war’
Deze stelling volgt uit onze klassieke perceptie van onze leefwereld: de mens op Aarde, de mens en zijn leefwereld. Maar de werkelijkheid is veel complexer. Onze leefwereld is een wereld van eencelligen. De eencelligen, die onze planeet reeds 3.800.000.000 jaar bevolken, vormen de meest succesvolle levensvormen op Aarde en maken het grootste deel uit van de biomassa op Aarde. De grootste biomassa op Aarde wordt dus gevormd door organismen die wij met het blote oog niet kunnen onderscheiden. Elk meercellig organisme, elk plantje, elk beestje, ... heeft een eigen microbieel subsysteem, een eigen microbieel stelsel, een eigen commensale microbiota. Zo zou de mens 1013 eukaryotische cellen en 1014 prokaryotische cellen (bacteriën, …) tellen. Met andere woorden 90% van de cellen die we bij de mens aantreffen zijn bacterieel. Elk levend organisme is een zelfregulerend open systeem met uitwisseling van en materie, en energie. En de hele biosfeer is een open subsysteem van de Aarde. Er is geen leven zonder uitwisseling van materie en energie. Bacteriën, organische materie, worden massaal uitgewisseld. Eén gram menselijke faeces (stoelgang) zou 1012 micro-organismen bevatten. Er zitten evenveel bacteriën in 1 gram stoelgang als kilometers in een lichtjaar en de lichtsnelheid bedraagt maar liefst 300.000 km/s. Wij produceren per dag 150 – 250 gr en wij zijn niet de enigen die produceren. Alle dieren met een volledig maag-darmkanaal produceren stoelgang. Als ik langs weiden wandel, bemerk ik dat sommige van onze gedomesticeerde vrienden tot massaproductie in staat zijn. En het is niet alleen via de stoelgang dat wij micro-organismen (MO) verspreiden. Elk uitwendig oppervlak van elk meercellig organisme heeft een eigen commensale microbiota en elk contact met een levend oppervlak resulteert in overdracht van commensale- en transiënte flora. Wij baden in een zee van micro-organismen. Aan contacten met micro-organismen is er geen nood.
“Vroeger was een onhygiënisch leven de oorzaak van bacteriële epidemieën zoals pest en cholera. Door meer hygiëne in te voeren, hebben we die kunnen uitroeien.” (Séverine Vermeire). Dat is zeker zo. Door meer hygiëne in te voeren daalde de morbiditeit en de mortaliteit. In de beginjaren 1900 was de gemiddelde leeftijd vooraan in de dertig en nu … vooraan in de tachtig! Door meer hygiëne in te voeren overleven ook de zwakkeren en neemt de welvaart toe. Maar het is zeker niet zo dat wij nu té proper zijn geworden. Wij leven bijlange niet ‘hygiënisch’ genoeg. We zouden veel verstandiger moeten omgaan met onze commensale microbiota en met de micro-organismen in het algemeen. Dat zou ons veel leed en veel centen besparen. Ik geef u een voorbeeld:
De primaire functie van ziekenhuishygiëne is de zorginfectiebeheersing. Maar na 45 jaar na het opstarten van de ‘Bronisolaties’ en 25 jaar na het opstarten van de ‘Transmission Based Precautions’ is het procentueel aantal zorginfecties nog steeds niet gedaald. Plus minus 7% van de opgenomen patiënten ontwikkelen tijdens hun verblijf in het ziekenhuis een zorginfectie. Ik heb lang gedacht dat wij nood hadden aan een nieuwe aanpak, een nieuwe strategie. Een strategie die oog zou hebben en voor de bronisolatie, en voor de transmissievoorzorgen en voor de individuele bescherming van de ontvankelijke gastheer, de patiënt. Een strategie met meer oog voor aantallen, voor kwantitatieve verschillen. Sindsdien ben ik overtuigd dat een ziekenhuiskamer een eenpersoonskamer moet zijn met eigen sanitair…Nu weet ik dat ook dat niet zou volstaan. In de reclamewereld weet men al heel lang dat je niet zomaar banaan moogt zeggen tegen een ‘Chiquita’ maar in de geneeskunde discrimineert men de zorginfecties niet ( of onvoldoende) van de klassieke infectieziekten zoals TBC, Hepatitis B, Griep, Cholera, Malaria, Ebola, … Gemeenschappelijk delen zij de definitie maar dat is ongeveer alles. Maar er is wel degelijk een fundamenteel onderscheid: het verantwoordelijke agens, de verantwoordelijke MO. Bij een klassieke infectieziekte zijn de verantwoordelijke MO lichaamsvreemd (vreemd aan de soort), bij een zorginfectie zijn de verantwoordelijke MO lichaamseigen (eigen aan de soort). De bron, bij zorginfecties, is niet zozeer de ‘geïnfecteerde patiënt’ maar de mens. En wij verspreiden meer dan wij, door reiniging (en/of ontsmetting), verwijderen. Een goede reiniging leidt tot een ééndecimale logreductie van het uitgangskiemgetal. Met andere woorden 90% van de aanwezige micro-organismen worden verwijderd, 10% blijft aanwezig. Zo wordt de omgeving een reservoir. Vroeger, en velen nu nog, ging men ervan uit dat als een infectie veroorzaakt werd door een micro-organisme eigen aan de soort dat dit micro-organisme afkomstig was van de patiënt zelf. Men sprak van een endogene infectie. Nu met de grote verspreiding van ‘Multi Drug Resistant Organisms’ (MDRO’s) blijken die verantwoordelijke micro-organismen veelal niet van ‘autochtone’, maar van ‘allochtone’ origine te zijn (afkomstig van medepatiënten, van de omgeving, van de zorgverleners, bezoekers ...). We moeten de verspreiding van onze commensale microbiota beter kanaliseren. We moeten kieskeuriger worden. We moeten niet met Jan en alleman onze commensale microbiota delen. Reserveer dit voor de intimi, voor zij waar wij dicht mee samenleven. En denk eraan wij koloniseren onze darm faeco-oraal en dat … is geen smakelijke gedachte. Het voorkomen van ‘Multi Drug Resistant Organisms’ (MDRO’s) wordt nu wereldwijd als problematisch beschouwd. De mens en zijn gedomesticeerde dieren zijn echter de natuurlijke gastheren van de MDRO’s. Willen we in de ziekenhuizen de MDRO-verspreiding onder controle houden, beheersen, dan dienen wij de bron te isoleren, de overdrachten te voorkomen, de vatbare patiënt te beschermen en vooral verstandig leren omgaan met onze commensale microbiota, met ons microbieelstelsel, en met de MO in ‘t algemeen. De bron is niet zozeer de ‘geïnfecteerde patiënt’ maar de ‘mens’. De bron isoleren in een ziekenhuis komt neer op de patiënt verplegen op een kamer alleen; de overdrachten voorkomen op het opwaarderen van de standaardvoorzorgen (handhygiëne, urofaecale hygiëne, reinigen/desinfecteren, …); de vatbare patiënt beschermen op kennis van de determinanten voor kolonisatie/infectie en het nemen van specifieke voorzorgen; en het verstandig omgaan met MO op een verstandig antibioticabeleid, een verstandig microbieelbeleid. Met andere woorden:
• We moeten streven naar éénpersoonskamers;
• We moeten de standaardvoorzorgen opwaarderen;
• We moeten investeren in wetenschappelijk onderzoek.
Willen wij het aantal zorginfecties reduceren, willen wij de verspreiding van MDRO’s beperken dan moeten wij ons van de gedachte bevrijden dat wij té proper zijn geworden. We moeten nog properder werken in een properdere omgeving met properdere patiënten.
Max Stirner wilde ‘door het denken de gedachten tenietdoen’, vandaar mijn bedenking. Mijn conclusie: we zijn bijlange niet proper genoeg.
Tot slot. Willen we? Het discrimineren. De kookboeken van Jeroen Meus. Newton staat tot de zwaartekracht zoals het nieuwe zorghygiënedenkkader staat tot Yvo.
Willen we de zorginfecties aanpakken, willen we de ongecontroleerde verspreiding van MDRO’s aanpakken, willen we de uitwisseling van van menselijke microbiota in goed banen leiden dan zullen we de zorginfecties moeten discrimineren van de klassieke infecties, dan zullen we de zorghygiëne moeten discrimineren van de klassieke hygiëne, dan zullen we de zorg in ziekenhuizen moeten discrimineren van de zorg in WZC en van de zorg in de thuiszorg, dan zullen we de professionele zorg moeten discrimineren van de zorg voor ‘intimi’, voor zij met wie we samenleven, enz. We discrimineren te weinig en als we discrimineren is het nog vaak op een verkeerde basis. Elke onderscheiden groep heeft zijn eigenheid, verdient een eigen aanpak. Voor de goede zorg bestaat er geen recept maar een arsenaal aan recepten, geen ‘stoofvlees met friet à la Jeroen Meus maar wel de kookboeken van Jeroen Meus. De goede zorg is hypothetisch-deductief. Zij is van het denkkader, van het paradigma, afleidbaar. Het nieuwe denkkader moet ons toelaten om alle gestelde problemen, de oude zowel als de nieuwe, op te lossen.
We zullen de goede zorg niet alleen moeten kennen. We zullen de zorg moeten inlijven in onze samenleving. En dat is een gigantisch project. Maar de burger heeft recht op een kwaliteitsvolle zorgverlening. Niet morgen maar vandaag dienen wij het project op te starten. We moeten plannen, realistisch en gedurfd, op korte, middellange en lange termijn.
‘Newton aanvaardde het bestaan van de zwaartekracht en ontwikkelde daaruit vergelijkingen die haar uitwerkingen precies beschrijven, maar hij bood nooit enig inzicht in hoe zij feitelijk werkt. Hij gaf de wereld een ‘gebruikershandboek’ voor de zwaartekracht dat schetste hoe men ermee diende ‘om te gaan’ – aanwijzingen die fysici, astronomen en ingenieurs met succes hebben toegepast om de koers te bepalen van raketten naar de maan, naar Mars en andere planeten in het zonnestelsel; om zons- en maansverduisteringen te voorspellen; om de bewegingen van kometen te voorspellen enzovoort. Maar hij liet de inwendige werking – de inhoud van de ’zwarte doos’ van de zwaartekracht – een compleet mysterie.’ Newton had de wiskunde van de zwaartekracht ontrafeld, becijferd, maar hij wist niet wat de de zwaartekracht juist was: “De zwaartekracht moet worden veroorzaakt door een agens die voortdurend werkzaam is volgens bepaalde wetten, maar of deze agens stoffelijk of onstoffelijk is, heb ik overgelaten aan de aandacht van mijn lezers.” Ik, Yvo, weet wat het ‘nieuw zorghygiënedenkkader’ is maar het uitschrijven en het bepalen van de reeks grondovertuigingen van het paradigma waarover de leden van de wetenschappelijke gemeenschap het eens zijn, dat laat ook ik over aan de aandacht van mijn lezers.
Nietzsche zei: “Het is niet het ik dat denkt, maar het denken dat mij ‘ik’ laat zeggen.”
Wetenschap wordt opgebouwd. Een doorbraak is niet de verdienste van één wetenschapper maar van een hele groep mensen, van kleine en grote lichten met creatieve gedachten en daarom hebben we bovenal in de gezondheidszorg nood aan Kasparov’s.
Bijlage
'Van ziekenhuishygiëne naar zorghygiëne. Een toepassing.'
Urofaecale hygiëne in de Thuiszorg
Aanbevelingen i.v.m. urofaecale hygiëne van de WG infectiepreventie regio Sint-Niklaas, 2017.
Inleiding
Dat zorginfecties vaak voorkomen in onze ziekenhuizen weten we al lang. Ze leiden daar niet alleen tot langere hospitalisaties en aanzienlijke kosten, ze verhogen ook de morbiditeit en de mortaliteit onder de patiënten. Daarenboven leiden ze tot de vergrijzing van de ziekenhuishygiënisten. Nu 45 jaar na het opstarten van de ‘Bronisolaties’ en 25 jaar na het opstarten van de ‘Transmission Based Precautions’ is het procentueel aantal zorginfecties nog steeds niet gedaald. Het probleem van de zorginfecties beperkt zich echter niet tot onze ziekenhuizen. De HALT-2 studie van 2013 berekende de prevalentie (%) van bewoners in Belgische WZC met minstens één ‘healthcare-associated infection’ op 3,6. Met betrekking tot de thuiszorg zijn mij geen cijfers bekend. Maar ook daar lijkt mij de toekomst van de zorginfecties verzekerd. Huizen worden gebouwd voor ‘geïsoleerde’ mensen die voor zichzelf kunnen zorgen, niet voor zorgbehoevenden. Met andere woorden de infrastructuur is vaak niet aangepast aan de zorgverlening maar de zorgbehoevende cliënten zijn in de regel mooi van elkaar geïsoleerd.
Zorginfecties worden in de regel veroorzaakt door micro-organismen die tot onze menselijke microbiota behoren. In feite ontstaat een zorginfectie bij een ontvankelijke persoon na een aberrante kolonisatie door commensale microbiota al of niet afkomstig uit zijn eigen microbieel subsysteem, die via (de handen van) een zorgverlener of rechtstreeks via de zorgomgeving wordt overgebracht. De massale verspreiding van commensale microbiota, en vooral de ongecontroleerde verspreiding in dichte leefgemeenschappen, en de hieraan verbonden uitwisselingen zijn (nu zeker met het voorkomen van multiresistente commensale microbiota) problematisch geworden. Wij zijn onszelf een probleem geworden.
Wat nu al duidelijk is, is dat de volgende zorghygiënepreventiemaatregelen cruciaal zullen zijn overal waar zorgen toegediend worden:
• De urofaecale hygiëne;
• De reiniging en desinfectie;
• De handhygiëne;
• Het antibioticabeleid.
Verklarende woordenlijst en afkortingen
• CE-markering: de CE-markering geeft aan dat het product voldoet aan de daarvoor geldende regels binnen de Europese Economische Ruimte.
Uitgangspunten en eisen
De aanbevelingen hebben tot doel de preventie van zorginfecties te verbeteren, de verspreiding van multiresistente microbiota zoveel mogelijk te voorkomen en de interacties met onze commensale microbiota te saneren (gezond te maken). We erkennen hierin drie belangrijke pijlers:
• Een propere omgeving (contaminaties voorkomen en degelijk reinigen/ontsmetten);
• Een propere cliënt (herwaardering van de hygiënische zorg);
• En proper werken (volgens de regels van de kunst met bijzondere aandacht voor de handhygiëne).
Desinfecteren heeft pas zin als het materiaal proper is.
Urofaecale hygiëne is basiszorg.
Aan deze aanbevelingen kennen we een hiërarchie in afnemende voorkeur toe in functie van de haalbaarheid. We blijven echter streven naar de aanbeveling met de hoogste voorkeur.
Elke aanbeveling wordt voorzien van een motivatie en/of een toelichting en/of een opmerking.
A1
Gebruik één van de volgende systemen voor de urinelozing en/of stoelgang:
1. vast toilet
2. toiletstoel +( absorptiekorrels)
3. bedpan/urinaal + (absorptiekorrels)
Motivatie: in de thuiszorg gebruiken we het liefst een vast toilet, dan een toiletstoel , dan een bedpan/urinaal.
A2
1. Maak gebruik van absorptiekorrels in urinaal/bedpan en toiletstoel.
2. Houd de afstand van het gebruik van de urinaal/bedpan tot aan het toilet zo klein mogelijk en zorg
er voor dat al het materiaal patiënt gebonden is.
Motivatie: - Dit verkleint de kans op transmissie via urine en stoelgang
• Het gebruik van een wegwerpzak inclusief absorptiekorrels in urinaal/bedpan/toiletstoel voorkomt het handmatig legen van een urinaal/bedpan/toiletstoel waarbij er kans is op smeren, spatten, aerosolvorming.
• Cliëntgebonden gebruik van bedpan/urinaal ,toiletstoel verkleint de kans op transmissie.
Toelichting: De absorptiekorrels laten de urine/stoelgang indikken.
A3
Materialen voor urinelozing en/of stoelgang voldoen aan de volgende eisen:
• Hebben een CE-markering indien van toepassing.
• Indien herbruikbaar: zijn goed te reinigen en desinfecteren.
Toelichting : voorbeelden van materialen voor urinelozing en stoelgang zijn toilet, toiletstoel, urinaals, bedpannen, katheterzakken.
1. Een toilet voldoet aan de volgende eisen:
- heeft een spoelknop
- heeft een deksel
- is gemaakt van materialen die bestand zijn tegen reinigings-en desinfectiemiddelen.
2. Een toiletverhoger voldoet een de volgende eisen:
- is gemaakt van niet-vochtdoorlatend materiaal
- is gemaakt van materialen die bestand zijn tegen reinigings-en desinfectiemiddelen
- is onbeschadigd en is zo glad mogelijk afgewerkt / bevat zo min mogelijk randen en richels.
3. een toiletstoel doet aan de volgende eisen:
- is gemaakt van niet-vochtdoorlatend materiaal
- is gemaakt van materialen die bestand zijn tegen reiniging –en desinfectiemiddelen.
- is onbeschadigd en is zo glad mogelijk afgewerkt/ bevat zo min mogelijk randen en richels.
- de toiletemmer kan gemakkelijk worden geplaatst en verwijderd.
- heeft een kantelbare zitting zodat de onderkant makkelijk kan worden gereinigd en
gedesinfecteerd.
Toelichting: micro-organismen kunnen zich ophopen in beschadigen, randen en/of richels waardoor reiniging en desinfectie niet goed mogelijk is.
Infectiepreventiemaatregelen
Bij het opstellen van de infectiepreventiemaatregelen is steeds aandacht geweest voor de balans tussen de eisen aan infectiepreventie en het eigen karakter van de thuiszorg waarvoor deze richtlijn geldt.
Standaardvoorzorgen
Preventiemaatregelen richten zich op het beperken van infecties bij cliënt door het toepassen van infectiepreventiemaatregelen gericht op
De persoonlijke hygiëne van medewerkers:
Het dragen van niet-steriele handschoenen:
• voorkomt contact van de handen met bloed, lichaamsvochten, excreta. Dat is van belang in verband met het risico op besmetting.
• verkleint de kans dat micro-organismen op de handen van personeel worden overgedragen naar cliënten, tijdens handelingen die contact met urine en/of faeces met zich mee brengen.
• verkleint het risico dat micro-organismen via de handen van personeel worden overgebracht van de ene cliënt naar de andere cliënt.
• Handschoenen worden steeds eenmalig gebruikt.
• Wanneer de handelingen in volgorde van 'schoon' naar 'vuil' plaatsvinden, is het niet noodzakelijk om de handschoenen tussen de handelingen te vervangen door nieuwe.
• Handschoenen worden alleen tijdens cliëntgebonden handelingen gedragen en worden direct na deze handelingen uitgetrokken.
Persoonlijke beschermingsmiddelen:
• Beschermende kleding kan over de dienstkleding heen worden gedragen.
• Disposable beschermende kleding wordt na gebruik in een plastic zak, die goed wordt gesloten, afgevoerd als huishoudelijk afval.
• Als er kans bestaat op spatten van urine kan er ook een mondneusmasker worden gedragen
Handhygiëne:
• We onderscheiden 2 technieken: handwassing en handontsmetting.
• Handwassing
◦ Wanneer
▪ Indien bevuild
▪ Bij sociale indicaties (voor het eten, na toiletbezoek, voor het werk, …)
▪ Bij Clostridium Difficile-Associated Disease (CDAD)
◦ Hoe
▪ 1. Met vloeibare zeep (met pomp) en keukenrol (of papieren handdoekjes)
▪ 2. Met een persoonlijk stuk zeep en een persoonlijke handdoek voor de verpleegkundige
▪ 3. Met een schoon stuk zeep en een propere handdoek
◦ Effecten
▪ Het reinigt (in tegenstelling met handontsmetting)
▪ Het verwijdert 90% van de transiënte flora
• Handontsmetting
◦ Wanneer
▪ Indien niet bevuild, de standaard
▪ Bij zorgindicaties
◦ Hoe
▪ Alle oppervlakken binnen de 30 seconden inwrijven
◦ Effecten
▪ Het reinigt niet(in tegenstelling met handwassing)
▪ Het verwijdert 99,999% van de transiënte flora
Preventiemaatregelen bij urinelozing en stoelgang
Hulp bij urinelozing en stoelgang
A4
Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen indien er risico is op direct contact met urine en/of stoelgang of risico op aerosolvorming.
Toelichting: 1. handhygiëne
2. overschort
3. wegwerphandschoenen
A5
1. gebruik vast toilet (patiënt gebonden)
Motivatie: geen transmissie, geen aerosolvorming
Toelichting: sluit het deksel van het toilet voor je doortrekt.
A6
2. gebruik toiletstoel met wegwerpzak en absorptiekorrels
Motivatie: indikken van urine en stoelgang, geen aerosolvorming en transmissie
Toelichting: bij gebruik van wegwerpzak in toiletstoel: - gebruik de wegwerpzak volgens voorschrift van de fabrikant , gebruik de wegwerpzak altijd in combinatie met absorptiekorrels. Gebruik toiletstoel is enkel vereist wanneer patiënt geen vast toilet heeft , als de patiënt zich niet meer kan verplaatsen naar het vast toilet.
A7
3. gebruik toiletstoel zonder wegwerpzak en absorptiekorrels
Toelichting: alleen vereist indien patiënt geen wegwerpzak met absorptiekorrels heeft , geen vast toilet, of zich niet kan verplaatsen naar het vast toilet.
A8
4. bedpan/urinaal met wegwerpzak en absorptiekorrels
Toelichting: alleen vereist indien patiënt zich niet meer kan /mag verplaatsen uit bed, geen vast toilet is, geen toiletstoel is. Gebruik steeds een wegwerponderlegger. En is patiëntgebonden.
A9
5. bedpan/urinaal zonder wegwerpzak en absorptiekorrels
Toelichting: zie punt 4
A10
Pas handhygiëne toe direct na hulp bij urinelozing en/of stoelgang.
A11
Gebruik steeds wegwerphulpmiddelen voor het actief verwijderen van stoelgang of flatulentie.
Afvoer van urine en stoelgang na gebruik van bedpan, urinaal, toiletemmer, maatbeker
A12
Bij gebruik van wegwerpzak met absorptiekorrels: sluit zak goed af en deponeer hem in de vuilbak.
Motivatie: door het legen van bedpan, urinaal, toiletemmer, maatbeker is er kans op spatten , smeren en aerosolvorming waardoor transmissie van (pathogene) micro-organisme kan plaatsvinden.
Toelichting: het voorzichtig legen van bedpan, urinaal, toiletemmer , maatbeker is alleen toegestaan bij afwezigheid van wegwerpzak met absorptiekorrels.
A13
Dek de gebruikte bedpan, urinaal , toiletemmer, maatbeker af tot aan het toilet.
Motivatie: minder aerosolvorming
A14
De herbruikbare bedpan , urinaal, toiletemmer, maatbeker zo snel mogelijk reinigen (met javel).
Motivatie: dit voorkomt dat urine/stoelgang aankoekt aan/inwerkt op de bedpan, urinaal, toiletemmer ,maatbeker.
Urinewegkatheters
A15
Bij elke soort katheterisatie dient eerst de indicatiestelling correct nagegaan te worden. Een suprapubische sonde, een condoomkatheter, blaastraining en ander incontinentiemateriaal verdienen, in het kader van infectiepreventie en voor het comfort van de patiënt, steeds de voorkeur boven een urethrale verblijfskatheter.
Bij het sonderen wordt de voorkeur gegeven aan intermittent sonderen, maar dit is niet altijd mogelijk. Indien men toch urethraal sondeert, zal dit gebeuren in specifieke gevallen: bv. indien het urinedebiet zeer nauwkeurig opgevolgd moet worden; indien er een wonde is aan de blaaswand of de blaashalsstreek; indien er een urinaire sepsis bestaat waarbij antibiotica, hoge diurese en continue afvoer van urine nodig zijn; na een urologische ingreep…
A16
Beperk het gebruik en de gebruiksduur van een urethrale verblijfsonde: breng alleen een verblijfsonde in op indicatie, evalueer regelmatig of deze indicatie nog aanwezig is en verwijder de sonde direct als er geen indicatie meer is.
Toelichting: het risico op een urineweginfectie stijgt met de periode waarin de urethrale katheter in situ blijft.
A17
Indien er toch overgegaan wordt tot katheterisatie met een transuretherale verblijfsonde, kies voor een sonde:
• met een gesloten systeem
• met een zo klein mogelijk lumen dat een adequate drainage verzekert
• van latex (niet langer dan 7 dagen) of hydrogel of 100% siliconen (langer dan 7 dagen)
Motivatie: een gesloten systeem verkleint de kans op een urineweginfectie. Er zijn aanwijzingen dat een zo klein mogelijk lumen de kans verkleint op letsels aan de blaashals en urethra.
A18
Werk aseptisch bij het inbrengen van een urethrale verblijfsonde en gebruik steriel materiaal. Het personeel dat de urethrale verblijfsonde inbrengt, is getraind in deze techniek. Gebruik steriel water bij het vullen van de ballon en geen NaCl (door de osmotische werking van zout loopt de ballon leeg). Controleer de maximale vullingscapaciteit van de ballon.
Bij elke manipulatie van de katheter dient correcte handhygiëne toegepast te worden.
A19
Spoel de blaas niet als infectiepreventiemaatregel, ook niet met desinfectans of antibiotica. Maar bij patiënten waar de sonde regelmatig verstopt dient men de patiënt te stimuleren om voldoende te drinken.
Motivatie: het spoelen van de blaas (met desinfectans of antibiotica) draagt niet bij aan het voorkomen van een urineweginfectie en kent andere indicaties.
A20
Verzorg een patiënt met een urethrale sonde door:
• dagelijkse hygiënische verzorging van de uitwendige genitaliën met water en ph- neutrale zeep;
• gebruik geen desinfectantia;
• een adequate fixatie van de sonde/afvoerslang op het bovenbeen, bij mannen is ook de fixatie op de buik mogelijk, zodat er geen tractie is van de sonde;
• te zorgen voor een goede afvloei van de urine;
• altijd een gesloten systeem te behouden en bij de verzorging niet te ontkoppelen;
• ’s nachts een nachtzak te gebruiken die je aankoppelt aan de dagzak (niet ontkoppelen);
• een goede diurese te stimuleren bij de patiënt door vochtinname aan te moedigen.
Motivatie: het gebruik van een desinfectantia bij dagelijkse verzorging is niet effectief.
Verzorging en verwisselen van SPS: om de 6 à 8 weken
Vervanging van condoomkatheter: dagelijks
Urine-opvangzakken
A21
Een urine opvangzak:
- is voorzien van een soepele, niet makkelijk te knikken afvoerslang van circa 1m
- is voorzien van een afvoerslang met een afkoppelpunt
- heeft een capaciteit voor een nachtzak van 1500ml en dagzak 500ml
- heeft een goede bevestigingsmogelijkheid
- is verpakt en wordt stofvrij bewaard
- komt niet in contact met de grond
A22
Bij gebruik van een urine-opvangzak bij een verblijfsonde voldoet de urine – opvangzak aan bovengenoemde eisen en aan de volgende eisen:
- is voorzien van een terugslagklep
- is voorzien van een aftappunt
- heeft een goede bevestigingsmogelijkheid voor zowel mobiele als bedlegerige
patiënten
A23
Vervang de urine- opvangzak 2x per week en direct bij veel verontreiniging in de zak (vb. gruis, bloedstolsels) of bij lekkage.
A24
Koppel de urine – opvangzak alleen af als dit noodzakelijk is, en sluit aansluitend een schone zak aan.
A25
Voorkom terugloop van de urine in de blaas door de urine – opvangzak:
- Altijd onder het niveau van de blaas te hangen
- Te legen voor de maximale capaciteit is bereikt (minstens 2 keer per dag)
- Kortdurend af te klemmen indien er, door omstandigheden, tijdelijk kans is op
terugloop
A26
Een urine – opvangzak voor aan het been is toegestaan mits:
• De beenzak voldoet aan de hierboven gestelde eisen voor een standaard urine – opvangzak, met uitzondering van een capaciteit van min 1500ml en een afvoerslang van 1m
• Regelmatig wordt gecontroleerd of de beenzak goed afloopt
Motivatie: er wordt een goede afloop verzekerd.
Toelichting: indien toch afkoppelen beenzak voor vb. dagzak naar nachtzak , de koppelpunten ontsmetten .
Het aansluiten , legen en afvoeren van urine – opvangzak.
A27
Sluit altijd een hygiënisch propere urine-opvangzak aan en voorkom bij het aansluiten dat het aansluitstuk in contact komt met de omgeving, desinfecteer anders eerst het aanzetstuk.
A28
Leeg een aangekoppelde urine- opvangzak op de volgende wijze:
• Trek onsteriele handschoenen aan
• Leeg de urine-opvangzak via het aftappunt in een (voldoende grote) maatbeker en voorkom daarbij: spatten van urine en dat het aftappunt de maatbeker raakt.
• Desinfecteer het uiteinde van het aftappunt.
• Leeg de herbruikbare maatbeker voorzichtig in het toilet.
• Doe de handschoenen uit en pas handhygiëne toe.
Toelichting: maatbeker is patiënt gebonden , dek de maatbeker af als je naar het toilet gaat, na gebruik uitspoelen en reinigen (met javel).
A29
Leeg een afgekoppelde urine-opvangzak door de urine via het aftappunt in het toilet.
Motivatie: dit verkleint de kans op spatten en aerosolvorming .
A30
Sluit een éénmaal afgekoppelde urine-nachtopvangzak niet meer aan alvorens hij gespoeld en hygiënisch proper is gemaakt.
Toelichting: bij het afkoppelen van de urine-opvangzak spoel je hem na gebruik goed uit en laat hem met het open aftappunt naar beneden goed drogen, dit zodat er geen spoelvloeistof of urine achter blijft. Deze maatregel is niet hygiënisch maar omwille van de dotatie noodgedwongen.
Motivatie : Er is minder kans op kolonisatie met gramnegatieve bacteriën.
A31
Doe de lege gebruikte urine-opvangzak in de vuilbak.
Incontinentie-absorptiemateriaal
A32
Vervang incontinentie-absorptiemateriaal direct bij urineverzadiging en direct bij stoelgang.
Toelichting: het punt van urineverzadiging is af te lezen aan de indicator. Een algemene tijdsduur is niet aan te geven omdat de duur afhankelijk is van de hoeveelheid vocht die het incontinentie-absorptiemateriaal kan opnemen en de hoeveelheid urine die wordt verloren. Uitgangspunt is dat de huid van de patiënt droog blijft.
A33
Deponeer incontinentie-absorptiemateriaal direct na gebruik in een plastic afvalzak .
A34
Was materiaal voor hergebruik ter fixatie van incontinentiemateriaal( bv netbroekjes) machinaal op 60°C op een volledig wasprogramma.
Stoma’s
A35
Urinezakken die aangekoppeld worden op een urostoma zijn voorzien van een afvoerpunt en een terugslagklep.
A36
Gebruik zo nodig een wegwerp onderlegger bij het verwisselen van een stomazak ter bescherming van de omgeving.
A37
Stomazakken worden niet geleegd in het toilet maar in een wegwerp opvangzak.
Motivatie: bij het legen van een stomazak is de kans op smeren , spatten en aerosolvorming groter.
Opmerking: indien de patiënt zelf zijn stomazak leegt is het legen op een patiëntgebonden toilet toegestaan.
A38
Urinestoma en ileostoma: leeg volgens de principes van een urine-opvangzak.
A39
Colostoma: deponeer de stomazak inclusief vaste inhoud direct in een afvalzak.
Motivatie: zakjes voor colostomie mogen niet hergebruikt worden.
A40
Gebruik enkel wegwerpmaterialen bij het spoelen van een colostoma.
A41
Was materiaal ter fixatie van stomamateriaal (vb. gordels, bandages) wekelijks op minimaal 60°C en een volledig wasprogramma en direct bij zichtbare verontreiniging.
A42
Gebruik bijkomende voorzorgen bij gekende aanwezigheid van MDRO’s (multidrugresistent organisme).
Toelichting: 1. handhygiëne
2. overschort
3. wegwerphandschoenen
4. overschoenen
5. mondneusmasker
Motivatie: na de verzorging kan men de wegwerpschort, de overschoenen, … bij de patiënt achterlaten en dit voorkomt transmissie en beschermt onze eigen kledij.
A43
Gebruik steeds handschoenen bij contact met slijmvliezen.
Toelichting: wegwerphandschoenen
Reiniging en desinfectie
Toiletstoelen,urinaals,maatbekers, emmers, bedpannen, …wordt behandeld in een volgende aanbeveling van de werkgroep.
Referenties
• WIP-richtlijn ‘urinelozing en stoelgang’, werkgroep infectiepreventie, Nederland, najaar 2016.
Samenstelling van de werkgroep
Volgende deskundigen van de subgroep ‘thuiszorg’ onder voorzitterschap van Mevr. Kathleen Du Pont, regiocoördinator Sint-Niklaas / Dendermonde – Thuisverpleging Bond Moyson stelden dit document op:
• Apers Cindy, verpleegkundige - Gespecialiseerd Team Wit-Gele Kruis gespecialiseerdteamoost@wgkovl.be
• Dumitrescu Irina, stafmedewerker verpleegkundig departement – Wit-Gele Kruis irina.dumitrescu@vlaanderen.wgk.be
• Du Pont Kathleen, Regiocoördinator Sint-Niklaas/Dendermonde – Thuisverpleging Bond Moyson kathleen.dupont@bondmoyson.be
• Goossens Christel, stafmedewerker – VZW Verpleging Aan Huis christelg@vzwverplegingaanhuis.be
• Malfliet Odile, verpleegkundige – Kring Zelfstandig Thuisverpleegkundigen Waasland – Team Van der dood Liliane malflietodile@gmail.com
• Servaes Els, zorgcoördinator en maatschappelijk werker in de thuiszorg - OCMW Beveren Els.servaes@beveren.be
• Van der dood Liliane, verpleegkundige - Kring Zelfstandig Thuisverpleegkundigen Waasland – Team Van der dood Liliane liliane.vanderdood@skynet.be
Volgende deskundigen van de werkgroep ‘Infectiepreventie regio Sint-Niklaas’ onder voorzitterschap van Dhr. Yvon Bories, verpleegkundig ziekenhuishygiënist AZ Nikolaas (yvon.bories@aznikolaas.be), zorgden voor het nazicht, de bijsturing en de goedkeuring:
• De leden van de sub-werkgroep ‘Infectiepreventie in de woonzorgcentra’ onder voorzitterschap van Dhr. Frans Vandermeiren, kwaliteitscoördinator - OCMW Sint-Niklaas:
▪ De Block Ann, hoofdverpleegkundige – WZC De Notelaar OCMW Beveren
vlinder.denotelaar@beveren.be
▪ Griet De Kimpe, bewonerszorg – WZC Ter Engelen Lokeren
bewonerszorg@hofterengelen.be
▪ Foubert Ruben, zorgcoördinator - WZC OCMW Sint-Niklaas
ruben.foubert@sint-niklaas.be
▪ Huysmans Tom, verpleegkundige - WZC ’t Heuverveld OCMW Waasmunster
tomhuysmans@msn.com
▪ Van Calenberge Ann, dagelijks verantwoordelijke - WZC Samen Ouder, Heilig-Hart-Tereken Sint Niklaas
ann.vancalenberge@hhart.be
▪ Van Der Weeën Mieke, hoofdverpleegkundige - WZC Meulenbroek OCMW Hamme
mieke.vanderweeen@ocmwhamme.be
▪ Vandermeiren Frans, kwaliteitscoördinator – OCMW Sint-Niklaas frans.vandermeiren@sint-niklaas.be
• De leden van de sub-werkgroep ‘Infectiepreventie in de Thuiszorg’ onder voorzitterschap van Mevr. Kathleen Du Pont, regiocoördinator Sint-Niklaas – Dendermonde - Thuisverpleging Bond Moyson: zie hierboven
Het secretariaat werd verzekerd door Mevr. Katrien Brusselmans, ontslagmanager/ sociaal werker Geriatrie - AZ Nikolaas (katrien.brusselmans@aznikolaas.be)
Bijlage
Overzicht dotatie voor bewoners met stoma voor een periode van 3 maand
Eéndelig systeem
Tweedelig systeem
COLOSTOMIE
180 gesloten zakjes of 2 zakjes per dag
35 huidplaten + 180 gesloten zakjes of 1 huidplaat per 3 dagen + 2 zakjes per dag
ILEOSTOMIE
90 ledigbare zakjes of 1 zakje per dag
45 huidplaten + 90 ledigbare zakjes of 1 huidplaat per 2 dagen + 1 zakje per dag
UROSTOMIE
60 zakjes met kraantje of 1 zakje per 1,5 dag
45 huidplaten + 60 zakjes met kraantje of 1 huidplaat per 2 dagen + 1 zakje per 1,5 dag
Plaasteren beeld, 150cm hoog.
De geboorte van Athena
‘De geboorte van Athena’ is een allegorie van de verbondenheid gebaseerd op de Griekse mythologie.
Lang geleden, na de Titanenstrijd, verenigde Zeus zich met Metis. Uranus en Gaia, voorspelde Zeus dat hij een dochter zou krijgen die hem zou evenaren in dapperheid en wijsheid. Om dit te voorkomen at Zeus de hoogzwangere Metis op. Toen de geboorte nakende was, kreeg Zeus enorme hoofdpijn. Zeus beval Prometheus om zijn hoofd met een bijl te klieven. Uit het voorhoofd van Zeus verscheen Athena, godin van de wijsheid, beschermgodin van Athene in volledige wapenuitrusting.
Verbondenheid
Wat is, is één
Eén omvat alles, de goden, de aarde met al haar vruchten, de stad en de wereld, … alles is één
De ribben der aarde verbinden het geheel
Ze vormen, ze beelden
Alles is één
Alles is niet te vatten
Eén is niet te vatten
Het leven is één
Ja, alles is één
Maar alleen het beeld is zichtbaar
Zichtbaar als Hemera verschijnt in het licht van Aether
Een wijsheid van Athena
Athena is de godin van de wijsheid.
De geboorte van Athena: het besef van de verbondenheid is het begin van de wijsheid.
Yvo, leerling van Edith Ronse.
Referenties
• Manuel Sintubin, De wetenschap van de aarde – over een levende planeet, Acco 2012.
• De kosmische symfonie, Brian Greene, De Arbeiderspers 1999.
• De ontrafeling van de kosmos – over de zoektocht naar de theorie van alles, Brian Greene, Het spectrum 2007.
• Prevention and Control of Nosocomial Infections, Richard P. Wenzel, fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins.
• Wenzel RP. Minimizing Surgical-Site Infections. Editorial. New England Journal of Medicine 362;1.
• Nietzsche, een biografie van zijn denken, Rüdiger Safranski, Olympus.
• Heidegger en zijn tijd, Rüdiger Safranski, Olympus.
• Vita activa, Hannah Arendt, Boom Amsterdam, 1999.
• Fundamentele wijsbegeerte, Prof. Dr. G. Van Riel, Acco 2010.
• Fundamentele wijsbegeerte, Prof. Dr. A; Cloots, Acco 2012.
• A. De Block, Filosofische reflectie op de biomedische wetenschappen, acco 2008.
• Logica: formeel en informeel, W.A. De Pater, R.M.A. Vergauwen, Universitaire Pers Leuven 2005.
• Jeroen Raes, Jeroen Raes talks about gut flora at TEDx Brussels, October 2015.
• NOSO-info, vol. XVII nr 4, 2013, Bedpanspoelerds, centrale vaatwassers in ziekenhuizen en woon- en zorgcentra en de verspreiding van multiresistente darmcommensalen, Yvo Bories.
• NOSO-info, vol. XIX, nr 5, 2015, Instrumenten na manipulatie met blote handen zijn, ondanks een gevalideerde sterilisatie, niet gegarandeerd steriel, Yvo Bories & Boudewijn Catry.
• HGR nr.9277: Aanbbevelingen inzake preventie, beheersing en aanpak van patiënten die drager zijn van tegen antibiotica multiresistente bacteriën (MDRO) in zorginstellingen, Voorlopige versie – Tussenadvies, mei 2017.
• Brochure – Good practices voor sterilisatie van medische hulpmiddelen, HGR nr 9256.
• Resistentie tegen antibiotica stijgt: microbenkillers in de maak, Dirk Draulans, Knack, nr. 12, 27 maart 2018.
• Maag-darmspecialiste Séverine Vermeire: ‘We zijn té proper geworden. Ons immuunsysteem raakt in de war’, Dirk Draulans, Knack van 13/12/2017.
• Brochure – Urofaecale hygiëne in de thuiszorg, Aanbevelingen i.v.m. urofaecale hygiëne van de WG infectiepreventie regio Sint-Niklaas, 2017.
• Beheersing van zorginfecties in de RVT’s en ROB’s, Verslag opgemaakt voor de FOD, 15 december 2014.
Met dank voor het lezen,
Yvo